Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Соответствующая история

Обзор соответствующей истории молодого пациента и семьи может дать полезные сведения о существующих проблемах и процессах, которые разворачивались с течением времени и влияли на текущие модели поведения. Хотя мы признаем, что не всегда необходимо получать всю эту информацию в подробностях, существует ряд тем и областей, по которым клиницисту имеет смысл попытаться получить хотя бы некоторую беглую информацию. Позже в этой главе мы предлагаем более детальное обсуждение того, какие элементы следует рассмотреть и как организовать эти элементы концептуализации клинического случая.

Клиницист может рассмотреть возможность получения хотя бы краткого анамнеза развития ребенка, включая любые существенные пренатальные неблагоприятные факторы, достижение важных этапов развития и характер ребенка в раннем возрасте. История развития также может помочь в дифференциальной диагностике, поскольку некоторые диагностические проблемы можно проследить до раннего детства. История развития может предоставить информацию о потенциальных факторах уязвимости или значимых событиях, которые могли повлиять на траекторию развития ребенка. Например, особенности детского характера могут сделать ребенка уязвимым к психопатологии, как в случае поведенческого торможения и тревоги [Schwartz, Snidman & Kagan, 1999]. Темперамент ребенка также может влиять на воспитание детей, выявляя определенные подходы или стратегии воспитания [Koschanska, 1993]. Несмотря на эти потенциальные факторы воздействия, клиницист должен помнить о важности различия между вероятностью (т. е. наличие фактора риска может увеличить вероятность психологического состояния) и детерминизмом (т. е. фактор риска определенно вызовет психологическое состояние) при разработке гипотез о проблемах клиента.

Также может быть полезно получить краткую историю болезни для ребенка и членов семьи. Есть ли какие-либо серьезные заболевания, которые могут оказывать влияние на молодого пациента во время оценки? Были ли в анамнезе проблемы со здоровьем, которые могли повлиять на функционирование или социализацию? Например, исследования показывают, что дети и подростки с хроническими соматическими заболеваниями демонстрируют более высокий уровень депрессивных симптомов, чем дети и подростки без хронических заболеваний (диапазон d Коэна от 0,19 до 0,94 [Pinquart & Shen, 2011]). Точно так же наличие у родителей серьезных медицинских или психологических проблем может повлиять на психическое здоровье ребенка [Connell & Goodman, 2002]. Хотя предыдущие психиатрические диагнозы обязательно должны быть отмечены как часть предварительного «моментального снимка», в анамнезе также могут быть психологические проблемы, в отношении которых ребенок никогда не был ни обследован, ни диагностирован. Если состояние молодого пациента оценивалось ранее, кто проводил оценку и были ли сформулированы какие-либо диагнозы? Было ли рекомендовано и/или получено лечение? Информация, касающаяся лечения, может помочь понять, как ребенок отреагирует на вмешательства в будущем. Семейный медицинский анамнез также может дать информацию о ряде вопросов, включая потенциальную генетическую уязвимость или предрасположенность к текущим дисфункциональным состояниям и возможным факторам семейного окружения, которые могли сформировать проблемные модели поведения.

Наконец, необходимо собрать историю значимых жизненных событий, поскольку стресс может напрямую влиять на иммунное функционирование и иметь серьезные последствия [Segerstrom & Miller, 2004]. Хотя некоторые жизненные события могут быть восприняты семьей как положительные (например, рождение брата или сестры), они все же могли вызвать стресс и повлиять на уровень функционирования нашего пациента. Другие жизненные события, которые могут заинтересовать клинициста, включают историю травм или жестокого обращения, смерть любимого человека или домашнего животного, переезд в другой дом, болезнь родителей и потеря работы у одного из членов семьи. Все эти факторы потенциально могут влиять на появление и/или последующее подкрепление существующей проблемы [Connell & Goodman, 2002; Hein & Monk, 2017; Rege, Telle & Votruba, 2011].

Общепризнано, что основная цель концептуализации клинического случая – руководство планированием и проведение лечения. Одним из важных компонентов процесса предоставления лечения является адаптация вмешательства для максимизации терапевтического эффекта в начале лечения и на протяжении всего периода оказания помощи [Ng & Weisz, 2016; Norcross & Wampold, 2011; Santucci, Thomassin, Petrovic & Weisz, 2015]. В предыдущем разделе мы обсудили набор элементов концептуализации клинического случая. В этом разделе мы рассмотрим, как эти элементы могут быть объединены в первоначальную концепцию случая, которая может использоваться для руководства при разработке плана лечения на ранних этапах. Не все элементы, описанные ранее, должны быть включены в концептуализацию каждого случая, и даже те элементы, которые включены, не обязательно должны быть на переднем крае при планировании и предоставлении лечения. В процессе осуществления лечения и продолжения оценки первоначальная концептуализация клинического случая, вероятно, будет изменяться. В этом контексте также возможно, что некоторые элементы, которые не имели отношения к лечению вначале, станут более заметными по мере продвижения лечения. Например, различия в подходах к воспитанию детей, которые, возможно, не были заметными, когда родители восьмилетнего ребенка были сосредоточены на лечении энуреза, могут стать гораздо более значимыми, когда центр клинического внимания переключится на лечение симптомов ребенка тревоги, вызванной разлукой.

Комбинирование элементов концептуализации клинического случая

Чтобы сформировать первоначальное представление о молодом пациенте и семье, клиницист должен получить достаточно информации, чтобы сформировать «моментальный снимок» ребенка на основе имеющихся проблем и демографической информации. Этот «моментальный снимок» в дальнейшем помогает клиницисту генерировать релевантные гипотезы, чтобы рассмотреть и определить, какие инструменты EBA следует использовать для решения этих гипотез. Например, если сообщается о нескольких проблемах интернализации и экстернализации, врач может счесть целесообразным применение шкалы широкого диапазона для оценки разнообразных эмоциональных и поведенческих проблем. Эти основанные на фактах инструменты могут дать представление о том, насколько проблемное поведение пациента сравнимо с поведением других детей и подростков того же возраста и пола. Чтобы дополнить эту информацию, можно собрать идиографические данные от родителей и ребенка для изучения их представлений об основных проблемах, которые следует решать при лечении [Weisz et al., 2011].

Основываясь на результатах этих инструментов оценки, клиницист может приоритизировать проблемы, которые соответствуют порогу клинической значимости, после чего более подробное понимание этих проблем может быть получено путем опроса с акцентом на АПП. На данном этапе процесса концептуализации клинического случая также важно учитывать сильные стороны пациента и семьи. Независимо от характера или серьезности основных проблем, пациенты и их семьи будут использовать ресурсы, направленные на избежание еще большего стресса и/или эмоционального потрясения, чем они испытывают на данный момент времени. Понимание этих ресурсов и стратегий, используемых при решении основных проблем, играет ключевую роль в разработке плана лечения.

Элементы АПП должны быть встроены в широкую контекстуальную структуру, но клиницист должен будет принимать обоснованные решения о том, какие факторы включить в концептуализацию. Это, вероятно, будет самой большой проблемой, стоящей перед клиницистом при разработке содержательной и последовательной первоначальной концептуализации клинического случая. С этой целью мы настоятельно рекомендуем клиницистам развивать глубокое понимание психопатологии развития, включая как концептуальные, так и эмпирические элементы. Первостепенное значение имеет понимание разнообразия, присущего человеческому развитию, и важность множественности, но также понимание исследовательской литературы, посвященной психологическим характеристикам (и готовность при необходимости прибегать к ней), межличностным/семейным факторам и сопутствующим состояниям, наиболее часто связанными с центральными компонентами клинического «моментального снимка».