Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Учитывая, что дезадаптивные пути развития скорее вероятностны, чем детерминированы, различные другие факторы, такие как области компетенции, силы и выносливости, могут объяснить адаптацию, несмотря на неблагоприятные факторы. Конструкция выносливости широко обсуждалась [Masten, 2001], и всестороннее обсуждение этих факторов выходит за рамки данной главы. Тем не менее широко признано, что сильные стороны должны быть включены в концептуализацию клинического случая. Различные конструкции были определены как защитные перед лицом рисков и воздействия неблагоприятных условий, включая уровень интеллектуального функционирования [White, Moffitt & Silva, 1989], регулирование эмоций [McLaughlin, Rith-Najarian, Dirks & Sheridan, 2015], формы воспитания [Suveg, Shaffer, Morelen & Thomassin, 2011; Thomassin & Suveg, 2012], а также отношения со сверстниками [Telzer, Fuligni, Lieberman, Miernicki & Galván, 2015]. Исследования также показали, что молодые пациенты с особыми факторами восприимчивости могут преуспевать даже лучше детей и подростков без фактора восприимчивости, когда они находятся в обогащенной среде [Bogdan, Agrawal, Gaffrey, Tillman & Luby, 2014; Conradt, Measelle & Ablow, 2013; Davis et al., 2017].

Наконец, структура психопатологии развития подчеркивает потребность в нескольких уровнях анализа в более широком культурном контексте. Это особенно актуально для концептуализации детей и подростков и их семей. Для принятия обоснованных решений об уровне серьезности состояния и вмешательства, с которыми сталкивается молодой пациент, необходимо учитывать несколько точек зрения. Какие успехи у ребенка дома по сравнению со школой и по сравнению со взаимоотношениями со сверстниками? Могут ли родители точно сообщать о взаимодействии и успеваемости своего ребенка в школе, или нужны отчеты учителя? Интерес клинициста к множеству уровней анализа определяет клиническое решение о том, какие инструменты EBA следует использовать. Например, врач может захотеть использовать оценочные шкалы с параллельными формами для нескольких респондентов, такие как чек-лист поведения ребенка (Child Behavior Checklist, CBCL) и опросник для учителя (Teacher Report Form, TRF) [Achenbach & Rescorla, 2001]. Однако следует отметить, что множественные точки зрения и уровни анализа также могут усложнить ситуацию, поскольку согласованность между информантами обычно варьирует от низкой до умеренной степени [De Los Reyes et al., 2015]. Клиницистам необходимо тщательно оценивать взаимоотношение этих многочисленных точек зрения в процессе концептуализации (см. также раздел, посвященный объединению элементов концептуализации клинического случая, ниже). Теперь перейдем к конкретным элементам концептуализации клинического случая.

В этом разделе мы описываем элементы концептуализации конкретных клинических случаев, которые согласуются с рекомендациями, предложенными Кристоном и его коллегами (2015). Следует отметить, что наш список элементов не является исчерпывающим и что не все элементы применимы к концептуализации клинических случаев для всех детей и подростков и их семей. Обсуждение того, как включать и организовать элементы при концептуализации, приводится далее в этой главе.

Учитывая многочисленные элементы давления, с которыми сталкиваются клиницисты в процессе работы, как правило, врачам приходится принимать решение, связанное с лечением, на очень раннем этапе оказания помощи пациентам. Например, давление со стороны административных источников может потребовать от клиницистов сформулировать предварительный диагноз к окончанию первого сеанса. Следовательно, необходимо довольно быстро собрать воедино части первоначальной концепции и принять обоснованные решения об оценке состояния и планировании лечения. Как мы полагаем, наиболее важно то, что сначала требуется первоначальный «снимок» обратившегося за помощью молодого пациента, чтобы помочь клиницисту определить, какие научно обоснованные инструменты оценки следует применять и какого направления придерживаться в беседе с пациентом. В действительности в течение времени, доступного врачу для оказания клинических услуг молодому пациенту, физически невозможно учесть все возможные диагнозы, пути психического развития (как типичные, так и атипичные) и механизмы, которые могут объяснить возникновение и персистирование психических расстройств. Вместо этого первоначальный «моментальный снимок» выполняет эвристическую функцию, выдвигая на первый план факторы, которые с учетом эмпирических, номотетических доказательств с наибольшей вероятностью имеют значение для оказания помощи данному конкретному пациенту. Этот «моментальный снимок» включает: 1) существующие проблемы, включая все предыдущие диагнозы, поставленные молодому человеку; 2) возраст, пол и культурные особенности молодого пациента.

Чтобы создать такой «моментальный снимок», собирается информация о каждой имеющейся проблеме и интерпретируется в контексте развития и культурных особенностей. Например, сообщения родителей о поведении, соответствующем тревоге, связанной с разлукой, могут рассматриваться по-разному, если они присутствуют у четырехлетнего ребенка или у девятилетнего. Точно так же уместность совместного сна родителей и ребенка, вероятно, зависит от возраста ребенка, его пола и культурной приемлемости такого поведения. Представление проблем может быть организовано в соответствии с их поведенческими, эмоциональными, межличностными, когнитивными и физиологическими компонентами [Friedberg & McClure, 2015; Persons, 1989]. При сборе информации о проблемах следует затронуть каждую из этих областей, но возможно, что не все из этих областей будут содержать трудности. На этом этапе клиницист может пожелать применить шкалы оценки симптомов, основанные на доказательных принципах, для получения информации об относительной тяжести симптомов при сравнении с нормативными гендерными и возрастными показателями.

На принятие клинических решений могут влиять многочисленные эвристические алгоритмы и предубеждения, в том числе эффекты первичности и новизны, когнитивные искажения атрибуции и эвристики доступности [Garb, 1998, 2005]. Когнитивные искажения и эвристика могут быть особенно проблематичными при разработке концептуализации клинического случая по двум причинам. Во-первых, при разработке первоначального представления о случае клиницист имеет относительно ограниченную информацию о клиенте и поэтому может быть особенно склонен полагаться на общие предположения и прошлый опыт, чтобы «заполнить пробелы» в своих знаниях о пациенте. Во-вторых, если первоначальная концептуализация клинического случая не рассматривается явно как совокупность гипотез, которые необходимо оценить и не принимать как «истину», она сама может стать источником «эффекта привязки» и когнитивного искажения подтверждения. Искушению не изменять «разумную» первоначальную концепцию клинического случая можно противодействовать только продолжением усилий по сбору информации о клиенте и его реакции на лечение. Даже в этом случае слепая зона когнитивного искажения [Pronin, Lin & Ross, 2002] – возможно, самое пагубное из всех когнитивных предубеждений – может привести к тому, что клиницисты недооценивают степень влияния когнитивных искажений на самих себя.

АПП (ABCs)

Принцип АПП (антецеденты, поведение, последствия – Antecedents, Behaviors, Consequences, ABCs) в концептуализации клинического случая предназначен для предоставления информации о текущих проблемных поведенческих моделях, и получения подробностей о них, и является стандартной практикой в КПТ. После того как выявлены существующие проблемы, собирается дополнительная информация об антецедентах и последствиях, чтобы составить более полную картину возможных триггеров проблемного поведения и потенциальных подкрепляющих факторов. Что касается антецедентов, информация о триггерах может иметь решающее значение для определения природы основной дисфункции. Например, вспышка гнева может возникнуть, когда ребенка просят сделать что-то, чего он или она делать не хочет (например, вызывающее поведение, неповиновение). Однако если просьба вызывает у ребенка тревогу, считается ли такое поведение неповиновением, нерегулируемой реакцией на тревогу или и тем и другим? Даже если очевидно, что поведение связано с тревогой, подробная информация об антецедентах может помочь выявить потенциальный подтип вызываемой тревоги. Может быть, ребенка просили достать что-нибудь из темного подвала? Просили ли подростка ответить на телефонный звонок или позвонить, чтобы сделать заказ на доставку еды? Возможно, молодому пациенту было велено сесть в машину, чтобы ехать в школу, и ему не разрешили проверить, заперты ли двери. Эти ситуации отражают множество различных тревог, связанных с фобией темноты, социальной тревогой и обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Эти антецеденты представляют собой призму, через которую следует интерпретировать проблемное поведение. С помощью этой линзы врач может продолжить сбор информации о последствиях, или о поведении и событиях, которые обычно следуют после проблемного поведения.