Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

К сожалению, было разработано очень мало исследований для проверки того, различаются ли результаты лечения (а именно: есть ли улучшение) с применением концептуализации клинического случая, а испытания, в которых непосредственно тестировалось основанное на концептуализации лечение, имеют методологические ограничения, которые препятствуют интерпретации результатов. Например, Гадери (2006) рассмотрел результаты лечения нервной булимии у взрослых, используя стандартизированный или индивидуальный подход. Индивидуальный подход основывался на функциональной оценке и был взят за основу специально адаптированного подхода к лечению. Результаты после лечения были во многом схожими при использовании стандартизированного и индивидуализированного подходов, при этом оба метода показали улучшения. Однако объективной оценки качества функционального обследования не было. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить потенциальное влияние лечения, основанного на концептуализации.

В целом исследования показывают, что, хотя были предприняты шаги для повышения точности измерения, и определения надежности концептуализации клинических случаев [Bucci, French & Berry, 2016; Flinn et al., 2015], имеется очень мало доказательств относительно качества или практической пользы этого метода в клинической практике [Kuyken, 2006; Hurl, Wightman, Haynes & Virues-Ortega, 2016]. Следует также отметить, что большая часть этой литературы посвящена взрослым пациентам и клиническим случаям, поэтому существует очень мало данных о ценности концептуализации клинических случаев для детей и подростков. Это важно, так как случаи детей и подростков, как правило, связаны с множеством сложностей, одна из которых – множественность точек зрения на существующие проблемы. Основываясь на выводах литературы о взрослых пациентах [Groenier et al., 2014], можно предположить, что такая сложность приведет к более низкому качеству концептуализации клинических случаев.

Рекомендации по доказательной концептуализации клинического случая

Поскольку существует слишком мало эмпирических данных для разработки концептуализации клинических случаев, совершенно необходимо, чтобы концептуализация опиралась на более широкие результаты исследований в психологической литературе. Для концептуализации случаев на основе фактических данных были предложены различные рекомендации [Christon et al., 2015; Kuyken, 2006]. Рекомендации, предложенные Кристоном и его коллегами (2015), особенно полезны при описании способов включения научных знаний в процесс концептуализации клинического случая.

В рамках своего научно обоснованного подхода авторы выделили пять этапов концептуализации случая: руководство клинициста в процессе выявления проблем (этап 1), постановка диагнозов (этап 2), формулирование первоначальной концептуализации клинического случая (этап 3), разработка плана лечения (этап 4), мониторинг результатов лечения (с помощью доказательных методов), а также переоценка концептуализации клинического случая по мере необходимости (этап 5). Сложности и нюансы, связанные с процессом концептуализации, подробно описаны в этой статье, и мы рекомендуем практикующим врачам принять данную общую схему с одним важным изменением. В соответствии с нашими предваряющими комментариями в этой главе, мы считаем разумным, чтобы начальные усилия по концептуализации клинической случая предпринимались до этапа 3, поскольку гипотезы о важных причинно-следственных и поддерживающих переменных, а также о взаимосвязях между этими переменными должны использоваться для выбора и интерпретации доказательных инструментов оценки (номотетический и идиографический) и определения диагностического профиля. Как мы описываем ниже, этот первоначальный «моментальный снимок» важен для того, чтобы оценка пациента происходила систематически, эффективно и с учетом научного подхода.

Доказательная концептуализация клинических случаев является неотъемлемой частью доказательной оценки (Evidence-based Assessment, EBA), которая подчеркивает использование результатов исследований и научно обоснованных теорий развития человека, нормального функционирования и психопатологии для выбора конструктов для оценки состояния, методов и мер, которые необходимо использовать, а также пути, по которому последует процесс оценки [Hunsley & Mash, 2007; Mash & Hunsley, 2005].

За последнее десятилетие в центре внимания находились несколько аспектов, включая: 1) представление научно обоснованных руководящих принципов для направления процесса оценки и его интеграции в предоставление психологического лечения [Christon et al., 2015; McLeod, Jensen-Doss & Ollendick, 2013]; 2) психометрические критерии, которые следует учитывать при выборе психологических инструментов [Hunsley & Mash, 2018; Youngstrom et al., 2017]; 3) использование стратегий мониторинга лечения для улучшения результатов лечения [Borntrager & Lyon, 2015; Persons, Koerner, Eidelman, Thomas & Liu, 2016]; 4) использование стратегий принятия решений и вспомогательных средств на протяжении всего процесса оценки [Youngstrom, Choukas-Bradley, Calhoun & Jensen-Doss, 2015; Youngstrom et al., 2017].

В недавно появившемся специальном разделе журнала «Когнитивная и поведенческая практика» (Cognitive and Behavioral Practice) содержится обширная информация, охватывающая многие аспекты EBA (оценки, построенной на научных доказательствах) при работе с детьми и подростками [Jensen-Doss, 2015].

Психологические оценки могут применяться для очень широкого круга задач в дополнение к целям концептуализации клинического случая. К ним относятся:1) скрининг (т. е. выявление тех, кто имеет риск возникновения определенной проблемы и кому может помочь дальнейшая оценка или вмешательство); 2) диагностика (т. е. определение характера и/или причин (ы) имеющихся проблем); 3) прогноз (т. е. прогнозирование дальнейшего течения проблем в случае лечения или при отсутствии лечения); 4) планирование лечения (т. е. выбор/разработка и внедрение вмешательств, направленных на решение проблем, выявленных при концептуализации случая); 5) мониторинг лечения (т. е. отслеживание изменений в ходе лечения); 6) оценка лечения (т. е. определение результатов вмешательства). Существует значительное количество научных данных, которые могут применяться клиницистами в ходе этой оценки, с доступными для использования многочисленными психометрически надежными инструментами для решения большинства подобных оценочных задач [Hunsley & Mash, 2018b; McLeod et al., 2013b]. Важно отметить, что многие научно обоснованные инструменты психологической оценки, которые можно использовать с детьми и подростками, находятся в свободном доступе [Beidas et al., 2015].

Как номотетические, так и идиографические измерения играют важную роль при EBA [Hunsley, 2015; Hunsley & Mash, 2018b; McLeod et al., 2013b]. Номотетические меры, такие как полуструктурированные диагностические интервью и шкалы оценки симптомов, предназначены для оценки конструктов, которые, как предполагается, имеют значение для большинства пациентов, с целью облегчить сравнение этих конструктов с помощью стандартизованных критериев или норм. Идиографические измерения, такие как инструменты самостоятельного мониторинга, наблюдение за поведением и индивидуализированные измерения целей лечения, могут быть разработаны для оценки уникальных аспектов психосоциального функционирования клиента, а также определенных мыслей, чувств и поведения, требующих вмешательства.

Хотя природа данных, полученных с помощью номотетических мер, сильно отличается от данных, полученных с помощью идиографических методов, эти дополнительные данные являются важной информацией для реализации целей концептуализации клинического случая. Номотетические данные дают представление о том, требует ли тяжесть проблем клиента лечения, и какие области исследования, вероятно, будут наиболее подходящими для разработки исходной концептуальной основы для понимания клиента и его или ее дистресса (например, являются ли проблемы интернализации более значимыми, чем экстернализация проблем, независимо от того, соответствует ли набор симптомов диагнозу сепарационного тревожного расстройства или депрессивного расстройства). Если лечение действительно оправдано, эти данные могут также помочь клиницисту в определении форм лечения, которые представляются эффективными при лечении тех типов проблем, с которыми сталкивается пациент. Идиографические данные служат как для уточнения клинического описания клиента, так и для предоставления важной информации о том, каким образом лечение может быть адаптировано к потребностям пациента. Например, лучше ли понимать депрессивные симптомы данного пациента как поддерживаемые ограниченным участием в плодотворной и значимой деятельности или когнитивными факторами, такими как депрессивный стиль атрибуции и негативная самооценка? Ответ на этот вопрос повлияет на конструкции, которые клиницист станет оценивать более подробно, и, в конечном итоге, на то, какое внимание будет уделяться этим конструктам в первоначальном плане лечения.