Одной из важных тем, которая проходит через EBA, является использование принципа «достаточно хорошего» для принятия многих решений, связанных с оценкой состояния пациента [Hunsley & Mash, 2018; Youngstrom & Van Meter, 2016; Youngstrom et al., 2017]. За очень редкими исключениями, психотерапевтическая помощь, включая обследование и лечение, должна предоставляться с соблюдением временных сроков. Прежде всего, наши пациенты испытывают страдания, и, естественно, они хотят уменьшить свои страдания как можно скорее. Кроме того, большинство клиентов страдает от ограниченного доступа к услугам в сфере охраны психического здоровья, и в большинстве клиник есть списки ожидания лиц, находящихся в бедственном положении, которые ищут помощи (но с которыми можно работать только после того, как помощь для текущего пациента будут завершена). По всем этим причинам для клиницистов критически важно использовать методы и меры оценки, которые являются максимально точными, эффективными и рентабельными. Нет необходимости использовать «идеальный» инструмент оценки, если другой инструмент, который «достаточно хорош» для целей оценки, возлагает меньшее бремя на клиента (или врача) и стоит меньше.
Аналогичным образом, в свете того факта, что оценку следует рассматривать как происходящую до и во время лечения, концептуализация клинического случая должна быть «достаточно хорошей», чтобы отразить основные, клинически значимые аспекты жизни клиента и давать возможность разработки и реализации плана лечения, направленного на устранение основных симптомов и проблем клиента. По мере продвижения лечения данные, полученные в результате текущих оценочных мероприятий, позволят уточнить и доработать как концептуализацию клинического случая, так и само лечение. Соответственно, хотя многие возможные факторы, вероятно, следует рассматривать как возможные компоненты концептуализации клинического случая, клиницисты должны действовать быстро, чтобы разработать последовательную концептуализацию данного случая, которая будет иметь немедленную клиническую пользу для определения вариантов лечения (или направления пациента к другому специалисту).
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ РАЗВИТИЯ
Несмотря на то что существуют руководящие принципы концептуализации клинического случая, которые пересекаются с теоретической ориентацией, важно подходить к этому процессу, исходя из грамотного теоретического подхода, так как это поможет принять решение о том, какие элементы следует использовать при работе с молодыми пациентами и их семьями и какие элементы в конечном итоге включить в концептуализацию клинического случая. Как и в других главах этого тома, мы подходим к процессу концептуализации с точки зрения психопатологии развития [Hinshaw, 2013; Sroufe & Rutter, 1984]. Прежде чем обсуждать конкретные элементы, мы дадим краткий обзор этой точки зрения.
Структура психопатологии развития сосредоточивается на взаимодействии типичного и атипичного развития и подчеркивает необходимость понимания типичного развития, чтобы иметь возможность определить, когда в процессе развития что-то «идет не так». Это особенно актуально для концептуализации клинического случая, потому что на нескольких этапах процесса от клинициста требуется принятие решения о том, укладывается ли конкретное поведение пациента в приемлемые для развития пределы. Например, мать шестилетнего мальчика объясняет врачу, что ее сын уронил домашнюю кошку со второго этажа дома, чтобы посмотреть, приземлится ли она на все четыре лапы. В разговоре с врачом мать выражает обеспокоенность тем, что ее сын «мучает» домашнее животное. Понимание типичного когнитивного развития ребенка и дальнейшее рассмотрение других потенциальных факторов, связанных с его поведением, может показать, что любопытство этого мальчика и изолированный характер инцидента с домашним животным относительно типичны для его возраста. Напротив, если бы 16-летний подросток со средним интеллектуальным функционированием демонстрировал подобное поведение, клиницист мог бы быть более обеспокоен. Родители и врачи могут быть склонны чрезмерно патологизировать подобные вышеописанной проблемы. Они также могут недооценивать потенциальные симптомы. Возьмем, к примеру, 12-летнюю девочку, которая несколько недель назад узнала в школе о глобальном потеплении. После школьного урока по глобальному потеплению она приходит из школы и активно обсуждает эту тему. Она задает много вопросов о потенциальном влиянии глобального потепления на близких и говорит на эту тему, пока не наступает время сна, и продолжает это обсуждение, как только просыпается утром. Хотя родители и даже, возможно, врач могут сосредоточиться на том факте, что эта девочка очень умна, хорошо разбирается в теме глобального потепления и очень увлечена школой, более пристальный взгляд может предположить, что она испытывает значительную тревогу по поводу потенциально возможного катастрофического воздействия глобального потепления на нее саму и на ее семью. Граница между типичным и атипичным может быть очень четкой в некоторых ситуациях или с некоторыми формами поведения (например, в случаях с поджогом), или, как в ситуации с этой девочкой, она может быть менее очевидной и, следовательно, потребовать от клинициста более детального понимания проблемы и факторов, отличающих атипичное развитие от типичного.
Другой важный постулат психопатологии развития состоит в том, что это подход, ориентированный на направление и процесс развития. В этом ключе двунаправленные, реципрокные и транзакционные процессы развиваются с течением времени и приводят к множеству результатов, которые могут варьировать от адаптивных до дезадаптивных. Транзакционные процессы могут происходить на микроуровне (например, воспитание и взаимодействия между родителями и ребенком [Patterson, 2002]) и на макроуровне (например, факторы уязвимости и восприимчивости, взаимодействующие с окружающей средой на протяжении всего развития [Belsky & Pluess, 2009; Caspi et al., 2003]). Таким образом, концептуализация клинического случая с точки зрения психопатологии развития учитывает возможные факторы микро- и макроуровня, которые взаимодействуют на протяжении жизни подростка и в течение расстройства. В рамках этого подхода клиницист стремится определить механизмы, в результате которых у молодого пациента развиваются существующие проблемы, и текущие процессы, которые могут поддерживать или усугублять эти проблемы.
Как подчеркивается в рамках психопатологии развития, между предиктором и результатом нет однозначной связи. Например, жестокое обращение в детстве было связано с множеством последствий в дальнейшей жизни, включая тревогу, депрессию и употребление психоактивных веществ, а также с дезадаптацией [Jaffee & Kohn Maikovich-Fong, 2013]. Следовательно, история жестокого обращения в детстве – это не «закрытый вопрос» в том смысле, что не все молодые люди, пережившие жестокое обращение, демонстрируют клинические уровни дистресса. В действительности, исследования показывают, что от одной пятой до половины детей и подростков, подвергшихся жестокому обращению в детстве, не демонстрируют развития никаких форм психопатологии во взрослом возрасте [McGloin & Widom, 2001]. Эти результаты иллюстрируют концепцию «множественности», которая гласит, что множественные пути и множественные исходы, включая адаптивные исходы, могут проистекать из сходных неблагоприятных условий или причин. В этом ключе факторы уязвимости и восприимчивости являются вероятностными, т. е. они могут увеличивать вероятность дезадаптации, а не детерминирующими. В контексте концептуализации клинического случая это очень важный принцип, который следует учитывать, поскольку не все возможные предрасполагающие факторы следует рассматривать как причинные или даже включать в окончательную концептуализацию. Это не означает, что история жестокого обращения должна быть исключена из концептуального представления врача о молодом пациенте; скорее, этот подход подчеркивает необходимость сохранения предварительной концептуализации как незавершенной работы или набора гипотез, которые должны быть взвешены в контексте данных оценки, собранных клиницистом.
