Принцип АПП – это ключ к выявлению факторов, усиливающих и поддерживающих дисфункциональные модели поведения. Хорошее понимание принципов поведения может помочь клиницисту оценить последствия, которые увеличивают вероятность повторения проблемного поведения (т. е. подкрепление). Чаще всего поведение подкрепляется, когда желаемые последствия для молодого человека наступают после поведения. Например, чтобы снизить уровень конфликта в семье, родитель может уступить повторяющемуся нытью ребенка и разрешить ему ложиться спать попозже или дать дополнительное время у компьютера, что затем увеличивает вероятность того, что ребенок будет вести себя аналогичным образом в семье в будущем, чтобы получить желаемое (т. е. положительное подкрепление). Отрицательное подкрепление также может увеличивать вероятность определенного поведения. Например, родитель может перестать настаивать на том, чтобы ребенок доел свой обед, чтобы избежать истерики ребенка за обеденным столом. Поскольку родители и другие значимые фигуры в жизни ребенка могут различаться по тому, как они взаимодействуют с ребенком, элементы АПП, заслуживающие клинического внимания, могут различаться в зависимости от контекста (например, дома, в школе, в доме бабушки и дедушки) и от родителей (например, родители могут по-разному реагировать на проблемное поведение). Наконец, с точки зрения развития, когда молодой пациент переходит от младшего школьного возраста к среднему и подростковому возрасту, возрастает влияние факторов вне семьи. Это следует учитывать при идентификации АПП, поскольку разные комплексы АПП могут иметь отношение к разным контекстам.
Текущие контекстные факторы
В соответствии с перспективой психопатологии развития, принципы АПП следует рассматривать как встроенные в контекст макроуровня, включая контекст семьи и школы, отношения со сверстниками и район (или районы), в котором живут дети. Что касается семьи, то неплохо было бы собрать общую информацию о стиле воспитания, так как накоплено значительное количество исследований о влиянии пермиссивного, авторитарного и авторитативного (демократического) стилей воспитания на развитие детей и подростков [Steinberg, Lamborn, Darling, Mounts & Dornbusch, 1994]. Например, врач может узнать об установлении правил в доме (существуют ли домашние правила и как они применяются?) и возможных последствиях их нарушения. Следует также отметить, что определенные аспекты воспитания также связаны с различными психологическими проблемами у молодых пациентов.
Такие аспекты воспитания, как неприятие и враждебность, психологический контроль и надзор со стороны родителей, получили значительную доказательную поддержку в своей связи с дальнейшей склонностью к правонарушению [Hoeve et al., 2009]. Первоначальные вопросы о том, что родители делают, когда подросток говорит, что он или она идет встречаться с друзьями (например, «Куда ты идешь? С кем ты идешь, и кто там будет? Каким образом ты будешь себя вести, чтобы убедиться, что будешь дома то время, о котором мы договорились?») может при необходимости подготовить почву для дальнейшего изучения практик мониторинга. Предоставление родителями автономии особенно актуально для детской тревожности [McLeod, Wood & Weisz, 2007], а родительская враждебность наиболее тесно связана с депрессивными симптомами [McLeod, Weisz & Wood, 2007]. Если в семье не один родитель, у каждого из них может быть свой подход к воспитанию детей. Последовательны ли родители в том, как они реагируют на поведение своего ребенка, или это зависит от типа поведения? Помимо стилей и практик воспитания, на развитие могут влиять другие связанные с родителями переменные, такие как родительский стресс или родительская психопатология, которые могут напрямую влиять на способность родителей участвовать в эффективном воспитании детей [Deater-Deckard, 1998]. Следует также отметить общие семейные переменные, такие как жилищные условия и финансовое состояние семьи. Возвращаясь к предыдущему примеру, возможно, ребенок спит вместе с родителями, потому что семья живет в квартире с одной спальней. Если семья не может удовлетворить основные потребности, как это может иметь место при работе с тяжелыми травмами (где безопасность является главной заботой) или с пациентами из числа беженцев (где жилье, еда и доступ к ресурсам имеют первостепенное значение), у врача могут возникнуть трудности в продвижении вперед с помощью вмешательств, направленных на эмоциональные и поведенческие трудности.
Факторы, связанные со школой, важны, поскольку молодые пациенты проводят большую часть своего дня в школе, и по большей части ни родители, ни врач не могут полноценно наблюдать за ребенком в этой среде. В школьном возрасте учитель может дать представление об академическом, эмоциональном и социальном функционировании ребенка в отношении со сверстниками. В частности, иногда родителям бывает трудно определить социальные трудности, особенно если ребенок не участвует во внеклассных мероприятиях или играх вне школьного контекста. При постановке диагноза, вероятно, потребуются некоторые знания об условиях школы. Например, для оппозиционно-вызывающего расстройства количество условий, в которых проблемное поведение заметно, напрямую связано с квалификатором тяжести состояния [American Psychiatric Association, 2013]. Точно так же симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности должны присутствовать как минимум в двух условиях (например, дома и в школе). Кроме того, исследования показывают, что переменные, связанные со школой, тесно связаны с психологическими трудностями. Учитывая двунаправленное влияние между функционированием в школе и психологическим функционированием [Suldo, Gormley, DuPaul & Anderson-Butcher, 2014], клиницист также будет интересоваться стратегиями, применяемыми для решения проблем, с которыми ребенок сталкивается в школе. Например, проводил ли школьный персонал официальную оценку ребенка и есть ли у ребенка индивидуальный план обучения?
Когда дети идут в школу и устанавливают дружеские отношения, важно учитывать количество и качество этих дружеских отношений. Интересно ли ребенку играть со сверстниками? Как ребенок взаимодействует со сверстниками? Встречается ли ребенок с друзьями вне школы? В подростковом возрасте сверстники могут занять центральное место в повседневной жизни подростка, и эти взаимодействия могут оказать значительное влияние на его деятельность и принятие решений [Gardner & Steinberg, 2005]. Дружба, особенно с девиантными сверстниками, может быть фактором риска курения, употребления психоактивных веществ и рискованного поведения [Steinberg, Fletcher & Darling, 1994]. Другой важный для оценки связанный со сверстниками компонент – это виктимизация со стороны сверстников, поскольку она отрицательно влияет на академическую успеваемость [Nakamoto & Schwartz, 2010] и может обусловливать изменения в интернализации проблем [Reijntjes, Kamphuis, Prinzie & Telch, 2010].
Клиницисты могут легко упустить из виду соседей и сообщество, в котором живет семья, но мы знаем, что несколько переменных на уровне места жительства могут влиять на функционирование семьи. Например, результаты метаанализов показывают, что проживание в склонном к насилию сообществе связано с посттравматическим стрессовым расстройством, а также с внешними и интернализирующими симптомами в молодом возрасте [Fowler, Tompsett, Braciszewski, Jacques-Tiura & Baltes, 2009]. Низкий социально-экономический статус и нестабильные жилищные условия также имеют положительную корреляцию с эмоциональными и поведенческими проблемами [Leventhal & Brooks-Gunn, 2000]. Точно так же подверженность риску и бедности связана с нарушениями регуляции стрессовой реакции [Evans & Kim, 2007]. Также стоит отметить положительные переменные сообщества, поскольку они могут рассматриваться как защитные факторы или сильные стороны молодого пациента и семьи. Например, исследования показывают, что сплоченность соседей может иметь защитный эффект перед лицом неблагоприятного опыта, такого как родительская враждебность [Silk, Sessa, Sheffield Morris, Steinberg & Avenevoli, 2004].
