Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

В клинической литературе подчеркивается роль концептуализации клинического случая как нечто руководящее направлением лечения, при этом данный процесс зачастую неявно представляется как нечто, происходящее после того, как были собраны все оценочные данные. Мы в этой главе, напротив, подчеркиваем важность рассмотрения процесса концептуализации клинического случая как ключевого аспекта, как основанной на фактических данных оценки состояния пациента, так и выбора научно обоснованного метода лечения, который продолжается с момента начала процесса оценки состояния пациента, продолжается на протяжении всего лечения и учитывает все новые данные, которые появляются в процессе лечения [Christon, McLeod & Jensen-Doss, 2015; Hunsley & Elliott, 2015; Hunsley & Mash, 2010; Mash & Hunsley, 2005; Youngstrom et al., 2017]. Основные преимущества этой точки зрения заключаются в том, что: 1) концептуализация клинического случая понимается как динамический, непрерывный процесс, а не как статическое описание клиента, которое является результатом первоначальной клинической оценки; 2) в нем четко выражается необходимость использования стратегии противодействия распространенным предубеждениям и эвристическим алгоритмам, которые влияют на принятие клинических решений на протяжении всего процесса оценки состояния и лечения пациента [Kuyken, 2006; Ridley, Jeffrey & Roberson, 2017].

В этой главе мы рассматриваем концептуализацию клинического случая в более широких рамках научно обоснованной практики (American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice = Президентская целевая группа Американской психологической ассоциации по научно обоснованной практике). С этой целью мы обсуждаем текущее состояние литературы по концептуализации клинических случаев у детей и подростков и опираемся на более широкую литературу по концептуализации клинических случаев, при отсутствии ориентированных на молодежь данных. Прежде чем описать конкретные элементы концептуализации клинического случая, мы также представляем краткий обзор научно обоснованной оценки, включая то, как оценка может и должна быть координирована с процессом концептуализации. Мы указываем на различие в том, что первоначальная, предварительная концептуализация клинического случая изначально происходит на очень раннем этапе оказания медицинской помощи, что необходимо клиницисту для определения подхода к оценке состояния пациента, который затем расширит первоначальную концептуализацию и станет основой информированного подхода к лечению. В ходе лечения дополнительная оценка и мониторинг прогресса лечения являются взаимно информативными и предлагают цикл обратной связи для дальнейшего уточнения и адаптации медицинского вмешательства. Мы рассматриваем широкий спектр конкретных элементов концептуализации и изучаем способы комбинирования этих элементов в ходе лечения, уделяя особое внимание трансдиагностическим и модульным подходам к лечению. Наконец, в соответствии с другими главами этого тома, обсуждение концептуализации клинического случая проводится с точки зрения психопатологии развития [Sroufe & Rutter, 1984].

Существует долгая история выделения центральной роли концептуализации случаев в психотерапевтическом вмешательстве [Eells, 2007], так и в рамках теоретических направлений [Bruch, 2015]. На самом деле концептуализацию клинического случая называют «сердцем хорошей практики» [Zivor, Salkovskis, Oldfield & Kushnir, 2013], «стержнем, на котором держится теория и практика» [Dudley et al., 2011] и «основой терапии» [Christon et al., 2015]. Несмотря на широко признанный центральный характер концептуализации клинического случая в доказательной практике, остается много несоответствий того, как исследователи и клиницисты подходят к процессу концептуализации, включают элементы концептуализации в свою работу и применяют концептуализацию в лечении. В действительности, как отметили Ридли и его коллеги (2017), даже в теоретических рамках единого мнения о концептуализации клинического случая не существует. Тем не менее в литературе предлагается несколько ключевых принципов научно обоснованной концептуализации клинического случая, в том числе:

• разработка концептуализации клинического случая основана на гипотезах и фактических данных;

• концептуализация клинического случая носит динамичный и изменчивый характер;

• концептуализация клинического случая предоставляет базу для доказательной оценки состояния пациента и основывается на ней;

• концептуализация клинического случая определяет доказательный подход к лечению, с целью адаптировать вмешательство для достижения максимальной эффективности.

Доказательная база

В целом исследовательская база для концептуализации случаев отстает от усилий по внедрению и распространению научно обоснованной практики в медицинских учреждениях. Это верно в отношении надежности, качества и практической пользы концептуализации клинического случая.

Был проведен значительный объем исследований по оценке и повышению надежности формулировок клинических случаев [Flinn, Braham & das Nair, 2015]. Несмотря на это, проведенные на сегодняшний день исследования показывают, что согласие клиницистов в отношении когнитивных и поведенческих концептуализаций в лучшем случае умеренное [Dudley, Park, James & Dodgson, 2010; Flinn et al., 2015], и что уровень согласия ниже для более логических, а не описательных частей концептуализации [Mumma & Smith, 2001].

Что касается качества, Кьюкен, Фозерджилл, Мьюза и Чедвик (2005) исследовали качество когнитивных концептуализаций клинических случаев у 115 практикующих врачей с разным уровнем опыта во время непрерывного семинара по использованию диаграммы концептуализации клинических случаев Джудит Бек [Beck, 1995, с. 139]. Клиницистам был предоставлен случай, и их концепции были сопоставлены с «эталонной» формулировкой, разработанной Бек для этого случая. Исследователи обнаружили, что 44 % формулировок, разработанных клиницистами, были признаны как минимум «достаточно хорошими». Уровень опыта был положительно связан с качеством созданной формулировки. Например, процент формулировок, которые попали в диапазон от «достаточно хорошо» до «хорошо», составил всего 24 % для врачей-стажеров. Эти результаты согласуются с исследованиями, показывающими, что практикующие врачи, ориентированные на когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), сообщают, что чувствуют себя менее компетентными в отношении своих навыков концептуализации клинического случая по сравнению с их навыками лечения [Zivor, Salkovskis & Oldfield, 2013; Zivor, Salkovskis, Oldfield et al., 2013]. Из этого возможно сделать вывод, что клиницистам может не хватать чувства своей эффективности в отношении конкретного клинического навыка. Хотя низкие показатели, о которых пишут Кьюкен и коллеги (2005), вызывают некоторое разочарование, можно надеяться, что больший клинический опыт может быть связан с более качественной концептуализацией клинических случаев. Также важно отметить, что другие исследователи обнаружили, что даже короткое двухчасовое обучение способно улучшать качество концептуализации клинического случая [Kendjelic & Eells, 2007; Zivor, Salkovskis, Oldfield et al., 2013].

Помимо вопроса о том, достижима ли высококачественная концептуализация, неясно, приводит ли она к более качественному лечению и улучшению результатов для пациентов. Некоторые аналитики предположили, что решения о лечении основываются в основном на описательных элементах, которые составляют лишь часть концептуализации [Groenier, Pieters, Witteman & Lehmann, 2014]. Если это действительно так, то повышение качества концептуализации клинических случаев может не сильно повлиять на качество медицинской помощи. Когда исследователи представили концепцию случая и попросили оценить уместность ряда вариантов лечения, они обнаружили, что как эксперты (например, клиницисты с опытом КПТ не менее 10 лет) так и новички (например, студенты-психологи на первом году обучения) способны определить подходящие варианты лечения [Dudley, Ingham, Sowerby & Freeston, 2015]. Однако, когда их попросили сначала разработать концептуализацию, эксперты формулировали более скупые и последовательные концептуализации, чем молодые специалисты, и это, в свою очередь, оказывало влияние на клинические решения о планировании лечения. Хотя различий в том, как эксперты и новички определяли подходящие планы лечения, не было, а различия в том, как эксперты и новички оценивали неуместные и нерелевантные планы лечения, присутствовали. Эксперты лучше, чем новички, определяли планы лечения, которые были менее подходящими и менее актуальными для данного случая, что позволяет полагать, что они способны отвлекаться на излишне детальную информацию в меньшей степени, чем новички.