Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Если вы надеетесь получить однозначный ответ на эти вопросы к концу этой главы, вы будете разочарованы. Доказательная база в большинстве случаев недостаточно развита, чтобы дать пошаговую инструкцию, в которой излагаются конкретные стратегии (включая порядок и дозировку компонентов или желательность сопутствующих процедур или вспомогательных средств и т. д.), которые необходимы или достаточны для подобных сценариев. В то же время в этой области имеется значительный объем поддержки для конкретных вмешательств, которые могут дать врачу лучший шанс оказать эффективную помощь в таких ситуациях. И там, где есть доказательства, вы можете получить доступ к ним и использовать их. В то же время вариативность в представлении проблем является неотъемлемой частью эмоционального здоровья; коморбидность – это норма, а не исключение; а семейные, общественные и жизненные события оказывают влияние на приверженность лечению. В обязанности доказательной практики клинициста входит адаптация известных вмешательств к потребностям, способностям и интересам людей в конкретных условиях, в которых проводится лечение. В этом качестве от терапевта всегда требуется гибкость и адаптация. Эта глава призвана предоставить основанные на фактах принципы, с помощью которых как новички, так и опытные врачи могут уравновесить верность эмпирическим исследованиям, одновременно устанавливая связь с теми, кому они должны помочь. Звучит актуально? Читайте дальше.

Значительный прогресс был достигнут в установлении доказательной поддержки положительного воздействия психотерапевтических вмешательств на наиболее распространенные проблемы психического здоровья детей и подростков [Silverman & Hinshaw, 2008]. Десятилетия клинической науки создали полные библиотеки вмешательств, ориентированных на детей, родителей и системы, которые решают многие из основных проблем, которые приводят детей и подростков в кабинет психотерапевта. Недавние подсчеты выявили более 600 конкретных вмешательств, которые были оценены и доступны для использования [Chorpita & Daleiden, 2009]. Такая продуктивность не только свидетельствует о прогрессе, достигнутом в предоставлении доказательной медицинской помощи детям и подросткам, но и создает проблемы для практикующего врача.

Частично катализатором этого взрыва в клинической науке стал результат стандартизации методов оценки и популяризации руководства по лечению. Как указано в оригинальной целевой группе Американской психологической ассоциации (1995), исследователи могли продемонстрировать эффективность нового лечения, изучив критические исходы в рамках строго контролируемых исследований (например, рандомизированных контролируемых испытаний) и определив компоненты вмешательства в форме лечебного руководства (среди прочих требований). Впервые разработчики метода лечения приложили значительные усилия для детализации формата, последовательности и содержания всех компонентов лечения. Это позволило исследователям четко указать, какие «ингредиенты» лечения исследуются, дало возможность другим интерпретировать результаты исследования и способствовало воспроизведению результатов посредством независимого исследования. Подробное описание стратегий лечения и формулировка протоколов в легко читаемых руководствах для психотерапевтов и пособиях для пациентов дает дополнительное преимущество в облегчении обучения начинающих врачей. Впоследствии психологические методы лечения можно было бы распространять в виде последовательных, унифицированных пакетов, которые можно было бы единообразно использовать в новых когортах обучения.

Вмешательства, которые отвечали достаточным критериям, изначально были обозначены как «эмпирически проверенные методы лечения» (empirically validated treatments), а затем классификация была переименована в «эмпирически подтвержденные методы лечения» – EST (empirically supported treatments), чтобы отразить текущий процесс оценки. К сожалению, несмотря на впечатляющие достижения Рабочей группы Американской психологической ассоциации, EST внедрялись в государственном здравоохранении реже и медленнее, чем предполагалось изначально [Aarons, Wells, Zagursky, Fettes & Palinkas, 2009; Garland, Hurlburt & Hawley, 2006]. Существует ряд причин слабого «проникновения на рынок» EST [Mitchell, 2011], включая плохое соответствие между контекстами, в которых обычно разрабатывались психологические методы лечения (исследовательская лаборатория), и контекстами/условиями, в которых они были предназначены для реализации [Hawley & Weisz, 2002; Weisz, Southam-Gerow, Gordis & Connor-Smith, 2003]. Практикующие врачи государственного здравоохранения часто работают с большим количеством случаев с широким и разноплановым диапазоном проблем, в то время как психотерапевты группы клинических испытаний обычно имеют небольшую специализированную нагрузку и проходят интенсивное специализированное обучение и постоянное наблюдение [Lyon, Lau, McCauley, Vander-Stoep & Chorpita, 2014; Southam-Gerow, Weisz & Kendall, 2003]. Большинство EST были разработаны в университетских или академических медицинских центрах, тогда как чаще всего психотерапевтическая помощь детей и подростков предоставляется в неакадемических условиях (например, в государственных больницах, психиатрических клиниках) и в условиях, в которых психическое здоровье не является основной задачей (например, школы).

Большинство EST были разработаны с использованием традиционной индивидуальной терапевтической структуры и требуют оказания помощи специалистами по психическому здоровью [Kazdin & Blase, 2011], тогда как в большинстве случаев психотерапевтическая помощь детям и подросткам осуществляется в рамках многосекторальной системы помощи [Adams, Matto & LeCroy, 2009; Garland, Hough, Landsverk & Brown, 2001]. Семьи, как правило, получают одновременную помощь от слабо связанных и непредсказуемо скоординированных поставщиков, представляющих психиатрические, социальные, образовательные, медицинские, наркологические, профессиональные, рекреационные и оперативные службы. Даже в секторе психического здоровья несколько служб (например, психология, психиатрия, школьный психолог-консультант, куратор) могут работать, преследуя разные цели. Наконец, разработка лечения обычно происходит в контексте грантового финансирования, свободного от ограничений/требований, которые предъявляются к структурам возмещения расходов третьими сторонами (страховые советы, государственные контракты). Таким образом, вмешательства, разработанные и испытанные в исследовательских контекстах, часто имеют ограниченную практическую ценность для клиницистов, сталкивающихся с лечением сложных случаев в многогранных системах помощи, где они имеют ограниченный контроль. Соответствие между лечением и «экосистемой психического здоровья» сильно влияет на то, будут ли предложенные практики применяться или поддерживаться [Weisz, Ugueto, Cheron & Herren, 2013].

Более того, клиницисты не дали единогласной положительной реакции на значимую роль руководств к терапии в большинстве EST. Национальные опросы врачей документально подтвердили, что некоторые врачи рассматривают лечебные руководства как поваренные книги, которые препятствуют творчеству психотерапевтов, и такое отношение часто мешает им применять эти протоколы или проводить обучение по ним [Addis & Krasnow, 2000]. Другие считают, что руководства ограничивают диапазон терапевтических возможностей, доступных пациенту, ограничивают применение психотерапевтом накопленных с годами опыта знаний и не учитывают индивидуальные потребности [Duncan, Nicol & Ager, 2004]. Это очень важные соображения, учитывая значимую роль, которую отношение клиницистов играет в прогнозировании успеха внедрения новых технологий.

В ответ на очевидное несоответствие между растущей доказательной базой и клинической практикой в государственном секторе, в 2005 г. Американская психологическая ассоциация спонсировала Президентскую целевую группу Американской психологической ассоциации по научно обоснованной практике с целью пересмотра критериев, используемых для эмпирического подтверждения терапевтических методов. Целевая группа пересмотрела более широкую концепцию «доказательной практики» (EBP), которая призывает врачей учитывать контекст, культурные особенности и предпочтения пациентов при выборе метода лечения.