Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Существует ряд ресурсов, помогающих определить и выбрать подходящие EBA и EBT, включая официальные научные материалы и онлайн-ресурсы.

 Официальный научный материал. Традиционным средством передачи основанных на фактических данных обновлений по-прежнему являются научные журналы. Что касается EBA, она включает научные обзоры по классам расстройств [Mash & Hunsley, 2005]. Некоторые статьи из научных журналов помогают определить общедоступные инструменты оценки [Beidas et al., 2015], а другие демонстрируют, как врачи могут использовать EBA в ежедневной клинической практике [Youngstrom, Choukas-Bradley, Calhoun & Jensen-Doss, 2015].

Что касается EBT, «Журнал клинической психологии детей и подростков» (JCCAP) представляет регулярные «научно обоснованные обновления» с обзором последних данных клинических исследований [Silverman & Hinshaw, 2008]. Среди публикаций этого журнала следует отметить статьи, посвященные тревоге [Higa-McMillan et al., 2016], синдрому дефицита внимания и гиперактивности [Evans, Owens & Bunford, 2014], расстройствам пищевого поведения [Lock, 2015], деструктивному поведению [Kaminski & Claussen, 2017], самоповреждающему поведению [Glenn et al., 2015], травме [Dorsey et al., 2017], аутизму [Smith & Iadarola, 2015] и эффективности лечения в различных условиях [Chorpita et al., 2011]. В каждом из этих обновлений подчеркивается, что известно (и что неизвестно) о терапевтических эффектах при наличии часто встречающихся сопутствующих заболеваний и других клинических сложностей. По возможности даются рекомендации относительно полезных методов вмешательств, которые могут дополнять научно подтвержденные доказательные методы лечения (EBT).

Популярные серии книг, такие как «Лечение, которое работает» (Oxford University Press «Treatments that Work») и серия клинической практики Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии (АКПП), содержат легкодоступные клинические справочники, пошаговые пособия для психотерапевтов и таблицы для печати.

 Интернет-ресурсы. Некоторые профессиональные организации курируют свободно доступные инструменты оценки, которые публикуются в открытом доступе, например Общество клинической психологии Американской психологической ассоциации (

www.div12.org/assessment-repository

). Практикующий врач может найти здесь широкий спектр доступных для загрузки инструментов EBA, которые позволяют классифицировать различные проблемы в разных возрастных группах. Общество клинической детской и подростковой психологии (SCCAP is Division 53 of the American Psychological Association) разработало веб-сайт (

www.effectivechildtherapy.com

), на котором есть свободно доступные ресурсы, включая информационные бюллетени, краткие информационные видео для семей, дидактические семинары для профессионалов и полные видео обучающих мастер-классов для практикующих врачей. На веб-сайте АКПП также есть специальная страница, посвященная ресурсам самопомощи, получившим одобрение профессионалов (

www.Abct.org/shbooks

).

Проекты коллективного обучения, такие как Викиверситет (Wikiversity), также являются общедоступным ресурсом, где психотерапевты могут получать и делиться знаниями. Например, Общество клинической детской и подростковой психологии SCCAP разработало учебные пособия, которые помогут психотерапевту при осуществлении EBA (например, планирование, выбор мер, интерпретация данных и упор на поэтапную оценку). Например, достойны внимания такие ресурсы, как:

https://en.wikiversity.org/wiki/evidence_based_assessment

и 

https://en.wikiversity.org/wiki/category: vignettes

. Совместная работа в сети позволяет постоянно обновлять контент, чтобы отражать растущие знания, что является обычным препятствием при распространении информации более традиционными способами.

Не забывайте о личности: интеграция формулировки клинического случая на протяжении всего лечения

После того как врач выбрал набор методов EBA и соответствующее EBT, самая тяжелая работа сделана, верно? «Мой клиент страдает от тревоги, я беру Coping Cat, открываю книгу и вперед!» Не совсем. В большинстве руководств не подчеркивается важная роль постоянной динамической концептуализации клинического случая, но разработчики лечения полагают, что навыки формулировки концепции клинического случая являются важной компетенцией при использовании методов лечения, основанных на клиническом руководстве [Duncan et al., 2004; Roth & Piling, 2008; Sburlati, Schniering, Lyneham & Rapee, 2011]. Большинство разработчиков предполагают, что психотерапевт имеет базовые знания в области общей теории (например, КПТ) и способен применять эту теорию к отдельно взятым людям на практике. В результате большинство руководств сосредоточено на указании конкретных стратегий для решения конкретных проблем. Однако активный процесс концептуализации может помочь клиницистам реагировать на клинические и ситуативные изменения, придерживаясь принципов и структуры EBT.

Концептуализация клинического случая представляет собой рабочее объяснение психотерапевтом факторов, способствующих возникновению проблем у ребенка и поддерживающих их [Christon, McLeod & Jensen-Doss, 2015; Persons, 2006]. Оно основано на всеобъемлющей теории EBT (например, КПТ) и включает в себя знания о триггерах (например, событиях, межличностных взаимодействиях) и последствиях (функциональных результатах) для конкретного молодого пациента. Врач начинает концептуализировать формулировку клинического случая в момент первой встречи с пациентом, и постоянно пересматривает ее по мере появления новых данных. Например, когнитивно-поведенческая теория приписывает важные поддерживающие роли нереалистичному негативному мышлению, бездействию, поведенческому избеганию, дефициту навыков и физиологической реактивности при патологии у детей и подростков. Подход когнитивно-поведенческой терапии при депрессии (например, курс «Как справиться с депрессией у подростков») может включать в себя ряд стратегий, которые помогают устранить эти поддерживающие факторы. Тем не менее психотерапевт должен адаптировать эти стратегии к индивидуальному молодому пациенту путем: 1) определения уникальных триггеров, предшествующих снижению настроения; 2) оценки того, какие конкретные механизмы (например, мысли, избегание, решение проблем) являются наиболее важными; 3) наблюдение за тем, какие последствия поддерживают дезадаптивное поведение. Основываясь на этой индивидуализированной концептуализации (т. е. функциональной оценке), психотерапевт делает упор на одни стратегии над другими. Если ребенок реагирует на кажущиеся неудачи (например, драку с другом в школе) замкнутостью/изоляцией (т. е. избегающим поведением), психотерапевт может сосредоточиться на поведенческой активации и поведенческих экспериментах, чтобы способствовать решению проблем и начать работу с поведением. Даже когда кризис недели изменчив от сеанса к сеансу, формулировка сосредотачивает внимание психотерапевта на основные механизмы (избегание, нереалистичное мышление). При наличии осложняющих сопутствующих заболеваний (например, употребления наркотиков) психотерапевт может выбрать дополнительные вмешательства / элементы, которые дополняют текущую формулировку, – мотивационное интервью, которое фокусируется на поощрении персонализированного направленного на достижение определенных поведения. Таким образом, психотерапевт может рассматривать повседневные проблемы с единой перспективы, которая сужает количество вариантов дальнейшего развития терапии.

Каждый момент имеет значение: сосредоточьтесь на процессе

Если мы вспомним, что большинство психологических вмешательств отражают межличностный процесс (за исключением некоторых видов онлайн-терапии или методов лечения с использованием современных технологий), то внимание к терапевтическим отношениям и другим внутрисессионными процессам является ключевым при переходе терапии из лаборатории в реальный мир [Chu et al., 2005; Friedberg & Gorman, 2007]. Экспозиционная терапия работает, но, чтобы заставить сопротивляющегося подростка пойти на вечеринку в первый раз, требуется в равной степени сострадание и умение «продать» свою точку зрения. Подросток может понять логику, стоящую за оспариванием его или ее нереалистичных самокритичных мыслей, но для того, чтобы заставить пациента регулярно применять эту логику на практике до тех пор, пока не будет достигнут эффект, требуется доверие и согласие. Даже основанные на фактических данных подходы самопомощи, по-видимому, дают лучшие результаты, когда они осуществляются с помощью психотерапевта, который поддерживает мотивацию и контроль за прогрессом [Cuijpers, Donker, van Straten, Li & Andersson, 2010].