Исследования показывают, что терапевтические отношения или рабочий альянс можно рассматривать как «VIP» (очень важный процесс [Friedberg & Gorman, 2007]). Альянс продемонстрировал постоянную (хотя и небольшую) связь с результатами терапии психологических проблем у детей и подростков [Karver et al., 2008; Karver, Handelsman, Fields & Bickman, 2006; McLeod, 2011], при этом альянс может потребовать особого внимания к детям (по сравнению с подростками), для экстернализации проблем (против интернализации) и неоднозначных презентаций расстройства [McLeod, 2011], а также для определенных методов лечения (например, семейная терапия для подростков, употребляющих наркотики [Hogue, Dauber, Stambaugh, Cecero & Liddle, 2006]). Альянс был связан с множеством других вспомогательных процессов, таких как непрерывность лечения, участие родителей, посещаемость сеансов и вовлеченность детей [Hawley & Weisz, 2005; McLeod, Islam, Chiu, Smith, Chu & Wood, 2014]. Вовлеченность детей, в свою очередь, была связана с положительными результатами [Chu & Kendall, 2004].
«Альянс» обычно понимают как эмоциональную связь между пациентом и психотерапевтом, а также как степень их согласия в отношении целей и задач лечения [Chu et al., 2005]. Исследования помогли определить, как психотерапевты могут способствовать установлению хороших рабочих отношений. Крид и Кендалл (2005) обнаружили, что установление стиля сотрудничества имеет решающее значение, особенно на ранних этапах лечения. Слишком раннее «принуждение ребенка к разговору» или чрезмерная формальность могут привести к худшим результатам. Точно так же применение сотруднического тренинга (coach style), в котором психотерапевт активно реагирует на потребности ребенка, было связано с лучшими результатами [Podell et al., 2013]. Таким образом, представляется, что создание работоспособного альянса не требует недирективного или уступчивого подхода, но подразумевает постоянный контроль (check-ins), чтобы убедиться, что психотерапевт и клиент работают с общей целью. Такого рода исследования напоминают нам, что основным инструментом клиницистов в достижении положительных изменений являются они сам. Знания и отработанные навыки важны, но адекватное применение EBT требует от человека искренней эмпатии, взаимного реагирования, эффективности межличностного общения и мотивационной динамики.
Не бойтесь задавать трудные вопросы: разнообразие имеет значение
Многокультурная компетентность является ключевым приоритетом для доказательной практики (EBP), поскольку население становится все более разнообразным, а психологическая практика реализуется в более широком контексте. Индивидуальный подход к культуре и жизненному контексту пациента лежит в основе EBP, особенно при работе с детьми и подростками, жизнь каждого из которых обязательно встроена в несколько систем (семья, школы, сообщество), где пересекаются различные культуры. Тем не менее в этой области может возникнуть противоречие между тем, нужно ли разрабатывать специфические методы лечения, основанные на культурных аспектах (например, новые методы лечения, разработанные для и в пределах предполагаемой популяции / контекста), или обучать более общим навыкам, поощряя индивидуализацию установленных методов лечения в соответствии с культурой пациента [Bernal, Jiménez-Chafey & Domenech Rodríguez, 2009; Huey & Polo, 2008]. Конечно, есть место для обоих путей. Терапевтические вмешательства, основанные на культурных традициях, помогают расширить наши культурные знания по различным вопросам многообразия (например, расового, этнического, языкового, полового, возрастного, обучаемости), и также кажется бесполезным разрабатывать индивидуальные лечебные руководства для каждой потенциальной формы разнообразия, к которой может относиться обратившийся за помощью пациент.
Принятие организационной структуры может помочь клиницисту определить соответствующие культурные ориентиры и расставить приоритеты для решения проблем [Bernal et al., 2009; Chu, 2007]. Для конкретных культурных групп существует несколько полезных структур [Bernal, Bonilla & Bellido, 1995; Huang, 1994; Hwang, Wood, Lin & Cheung, 2006]. Хейс (2001) предлагает более широкую организационную систему, которая помогает врачам понять культурные влияния возраста (age), инвалидности (disability), религии (religion), этнической принадлежности (ethnicity), социально-экономического статуса (socioeconomic status), сексуальной идентичности / ориентации (sexual identity / orientation), коренного наследия (indigenous heritage), национального происхождения (national origin) и пола (gender) – система ADDRESSING. В рамках этой структуры терапевт может включать культурные факторы в избранную модель лечения, рассматривая терапию как постоянный культурный обмен, в котором происходит взаимное обучение, и могут быть проверены культурные гипотезы [Chu, 2007]. В этом контексте психотерапевт старается найти баланс между культурными традициями и культурными стереотипами. Бернал и его коллеги (1995) изображают это как баланс между культурными ошибками типа II (т. е. неспособностью включить культурную информацию, когда она действительно имеет значение) и культурными ошибками типа I (т. е. допущение, что культурный процесс работает, когда это, на самом деле это не так). Поддержание открытого обмена мнениями и подхода к проверке гипотез [Sue, 1998] позволяет психотерапевту оценить степень, в которой культурные факторы важны для пациента и каким образом на поведение влияют культурные факторы. С большей ясностью психотерапевт может включить мировоззрение клиента и культурный опыт в более широкую концептуализацию лечения.
Проверяйте себя, а не ломайте себя
Как практикующие доказательный подход специалисты, узнают, что они попали в цель? Они следят за собой! Накапливаются данные, позволяющие предположить, что процесс получения и анализа регулярных данных об исходах сам по себе может иметь свойства активного вмешательства [Bickman, 2008; Bickman, Kelley, Breda, de Andrade & Riemer, 2011; Lambert et al., 2001; Lambert, Harmon, Slade, Whipple & Hawkins, 2005]. В этих исследованиях клиенты клиницистов, которые регулярно получают обратную связь (например, информирование о текущих симптомах), демонстрируют улучшенные результаты [Bickman et al., 2011], меньший процент ухудшения [Lambert et al., 2005] и большую вовлеченность в терапию [Jensen-Doss & Weisz, 2008] по сравнению с клиентами врачей, которые не получают обратной связи. Кроме того, визуальная обратная связь, графически отображающая поведение специалиста по охране психического здоровья или ученика, была связана с многообещающими результатами вмешательства [Hawkins & Heflin, 2011; Nadeem, Cappella, Holland, Coccaro & Crisonino, 2016; Reinke, Lewis-Palmer & Martin, 2007]. Подобные системы были внедрены в школах [Deno et al., 2009], поскольку требования для большей подотчетности требуют активного мониторинга успеваемости. Таким образом, системы мониторинга и обратной связи могут быть полезными и приемлемыми в различных учреждениях помощи детей и подростков.
Системы мониторинга могут включать отслеживание стандартизированных показателей результатов, идиографических поведенческих целей или индивидуальных «основных проблем» [Weisz et al., 2011]. Обратная связь может включать балльные шкалы, графики результатов в зависимости от времени или простые индикаторы того, что лечение не прогрессирует. Например, в серии исследований, изучающих системы мониторинга и обратной связи у взрослых, психотерапевтам просто нужно было получить цветную точку (например, красная точка = у пациента нет прогресса, как ожидалось; зеленая = пациент делает ожидаемый прогресс) для самокоррекции и достижения лучших результатов [Lambert et al., 2003]. Для этого доступны коммерческие системы (например,
www.Practicewise.com
), но также могут быть достаточны простые графики в программе Excel. Быстро распространяются приложения для смартфонов, которые помогают отслеживать индивидуальные данные клиентов в рамках лечения (например,
https://psyberguide.org
для руководства по соответствующим приложениям для смартфонов).
