Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

В протоколе групповой формы терапии поведенческой активации (GBAT) [Chu, 2013; Chu & Areizaga, 2013] клиницисты оценивают реакцию клиента на активирующий триггер (например, садится, чтобы написать доклад для урока), замечают присутствующие эмоции (например, грустное настроение) и определяют избегающую реакцию (например, отвлекает себя, проверяя социальные сети в телефоне). Молодой пациент обучается определять, где избегание мешает выполнению задач или деятельности, ориентированной на достижение целей. Подобным образом избегание можно определить, когда первой реакцией ребенка является тревога или гнев. Например, молодой человек, который реагирует гневом после того, как ему сказали, что он не может пойти на вечеринку, может огрызнуться на своих родителей и выскочить из комнаты. Хотя на первый взгляд эта реакция кажется слишком взрывной, чтобы ее можно было считать избегающей, функциональный результат всплеска пациента состоит в том, что такая реакция позволяет вырваться из невыносимой ситуации. Использование «тайм-аута» в данный момент может быть полезным, но для пациента было бы важно обратиться к родителю, чтобы обсудить разочарование позже. В GBAT психотерапевт помогает увидеть, насколько взрывные вспышки похожи по функциям на полный страха побег, и что активное решение проблем и подходящее поведение могут помочь детей и подростков более успешно достичь своих целей. В целом особый упор на избегание призван помочь упростить процесс концептуализации и сузить выбор вмешательств, используемых врачом. Таким образом, трансдиагностический подход может помочь клиницисту сосредоточиться на одном базовом процессе, который помогает справляться с различными профилями симптомов.

Вмешательства, ориентированные на молодых пациентов, специально разработанные с применением трансдиагностических механизмов, пока еще достаточно новы, но этот список растет и получает эмпирическую поддержку [Chu et al., 2016; Temkin, Yadegar, Laurine & Chu, 2018]. Наиболее разработаны трансдиагностические протоколы, предназначенные для лечения или предотвращения тревожности и депрессии [Chu et al., 2016; Ehrenreich, Goldstein, Wright & Barlow, 2009; Ehrenreich-May et al., 2017; Martinsen, Kendall, Stark & Neumer, 2016; Queen, Barlow & Ehrenreich-May, 2014; Weersing et al., 2017]. Другие примеры включают вмешательства, направленные на устранение нарушений сна и циркадного ритма [Harvey, 2016], нервной анорексии и нервной булимии у подростков [Loeb, Lock, Le Grange & Greif, 2012] и проблем гнева / нарушений поведения [Lochman, Powell, Boxmeyer, Ford & Minney, 2013]. Все сочетанно применяемые трансдиагностические вмешательства развиваются, чтобы охватить большее разнообразие проблем с более узким набором процедур.

Подходы с использованием общих элементов и модульные системы оказания помощи

Второй подход, который может быть полезен при решении сложных клинических задач, включает в себя вмешательства с использованием общих элементов и модульные системы оказания помощи. Подходы к лечению с использованием общих элементов основаны на клинических исследованиях, которые выявляют значительное совпадение терапевтических стратегий, входящих в число EBT при психических расстройствах у детей и подростков. Элементы могут относиться к оценке, терапии или организационным/системным компонентам, которые способствуют изменениям, и поэтому их часто называют «элементами практики». Например, системы вознаграждения и управление непредвиденными обстоятельствами (reward systems and contingency management) – это два практических элемента, которые можно найти в протоколах EBT для тревожного расстройства и оппозиционного поведения [Chorpita & Daleiden, 2009; Chorpita, Daleiden & Weisz, 2005a]. Прогрессивная мышечная релаксация – это еще один элемент, который является общим для протоколов лечения тревоги и депрессии [Chorpita et al., 2005a]. Затем вмешательства с использованием общих элементов могли бы объединить эти эмпирически подтвержденные практические элементы в один подход, разработанный для достижения определенной терапевтической цели. Например, модульный подход к лечению детей с тревогой, депрессией, травмой или расстройствами поведения (the Modular Approach to Treatment of Children with Anxiety, Depression, Trauma or Conduct Problems, MATCH-ADTC [Chorpita, Daleiden & Weisz, 2005b; Chorpita & Weisz, 2009]) включает 33 общих практических элемента, предназначенных для решения четырех основных направлений проблемы, сталкиваясь с которыми, семьи прибегают к лечению. Программа КПТ [Dorsey, Berliner, Lyon, Pullmann & Murray, 2016; Dorsey, Briggs & Woods, 2011] – это подход к лечению с применением общих элементов, который имеет более узкую направленность на травмы молодых пациентов, но включает дополнительные элементы практики для решения проблем состояния, которые часто возникают единовременно, включая депрессию, тревогу и проблемы с поведением. Как правило, подходы, основанные на общих элементах, имеют тенденцию отдавать приоритет доказательной базе, которая окружает практический элемент, и эффективности, которая достигается за счет сочетания элементов с эмпирической поддержкой. По сравнению с трансдиагностическими вмешательствами меньше внимания уделяется выявлению или нацеливанию на общий процесс, который объясняет различные патологии.

Подходы на основании общих элементов могут быть представлены в форме стандартизированной последовательности или в модульном формате. Модульные методы лечения не являются синонимами вмешательств с использованием общих элементов, но многие вмешательства с использованием общих элементов используют преимущества модульных форматов, поэтому они часто взаимосвязаны. Модульный подход к лечению лучше всего рассматривать как систему оказания помощи, при которой предоставляется целый набор практических элементов. Модульные системы формализуют процесс принятия клинических решений, определяя набор правил (матрицу решений), с помощью которых врач оценивает потребности пациента и выбирает соответствующие стратегии [Chorpita et al., 2005b; Chorpita, Taylor, Francis, Moffitt & Austin, 2004; Chorpita & Weisz, 2009; Rohde, Feeny & Robins, 2005; Sze & Wood, 2007]. Типичные модульные подходы включают набор основных и дополнительных практических модулей, которые должны использоваться в соответствии с алгоритмом принятия решений (например, «деревом принятия решений»). Модули можно комбинировать различными способами, и большинству пациентов не требуется каждый из модулей.

Как модульные системы и подходы на основании общих элементов могут быть полезны в клинической практике? Как и трансдиагностические вмешательства, они направляют принятие решений и упрощают выбор. Например, оригинальное модульное лечение детской тревожности Чорпита и соавторов (2004) включало четыре основных терапевтических модуля (психообразование, иерархия страха, экспозиция, предотвращение рецидивов) и содержало алгоритм принятия решений, который помогал врачу выбирать дополнительные модули (например, когнитивная реструктуризация, обучение социальным навыкам). Психотерапевты были проинструктированы без отклонений проводить четыре основных модуля лечения, а дополнительные модули использовались только в том случае, если сопутствующая проблема пациента мешала успешному выполнению заданий по экспозиции. Например, если мешает деструктивное поведение ребенка, психотерапевт должен научить родителей процедурам тайм-аута и активному игнорированию. Если деструктивное поведение ребенка незначительно и не влияет на процессы экспозиции, эти модули не будут реализованы. В этом подходе гибкость и сопоставление методов лечения применяются в контексте структурированных руководящих принципов для принятия решений [Chorpita et al., 2005b].

Модульные системы хорошо воспринимаются врачами по сравнению со стандартизованными руководствами, которые следуют установленной последовательности и структуре [Borntrager, Chorpita, Higa-McMillan & Weisz, 2009]. Таким образом, модульные системы могут развеять предвзятые представления о том, что практики, основанные на фактических данных, ригидны или неспособны удовлетворить сложным потребностям клинической работы. Модульные методы лечения могут также повысить масштабируемость доказательных элементов для недостаточно обслуживаемых сообществ, поскольку они позволяют местным сообществам влиять на то, какие элементы практики включены и при каких условиях [Lyon et al., 2014]. Доказательства использования модульных подходов с общими элементами накапливаются. Множественные базовые и некрупные испытания показали многообещающие результаты для разнородных групп с тревожностью [Chorpita et al., 2004] и для тревожных расстройств в популяции с расстройствами аутистического спектра [Sze & Wood, 2008], но они только сейчас проходят тестирование в более крупных рандомизированных исследованиях [Chorpita et al., 2013; Weisz et al., 2012]. Модульный подход КПТ был использован в исследовании «Лечение подростков с депрессией» (Treatment for Adolescents with Depression Study) [March et al., 2004] с неоднозначными результатами. Совсем недавно был задокументирован существенный успех протокола Модульного подхода к терапии для детей и подростков с тревогой, депрессией, травмой или проблемами поведения MATCH-ADTC [Chorpita & Weisz, 2009], в котором участники MATCH улучшали свои показатели значительно быстрее, чем участники, получавшие обычную помощь или EBT для одного расстройства [Weisz et al., 2012]. После лечения участники MATCH соответствовали критериям значительно меньшего количества диагнозов, чем участники, получающие обычную помощь, тогда как пациенты, получавшие EBT от одного расстройства, не имели значительных различий в количестве диагнозов по сравнению с участниками любой из двух других групп. Двухлетнее наблюдение за MATCH продолжало демонстрировать большее улучшение по сравнению с обычным лечением с течением времени, в то время как отдаленные результаты EBT с единичным расстройством существенно не отличались от обеих групп [Chorpita et al., 2013]. В сочетании с доказательствами того, что организаторы исследований сочли модульное лечение более приемлемым, MATCH имеет хорошие перспективы масштабируемости в зависимости от контекста и поставщиков.