Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Важно отметить, что трансдиагностический подход и подход, основанный на общих элементах, обеспечивают руководство по практическим элементам или стратегиям, которые можно использовать в определенных ситуациях. Однако ни один из них не дает явных указаний относительно того, как должны быть представлены отдельные элементы практики. Таким образом, изложенные ранее руководящие принципы гибкости по-прежнему актуальны независимо от того, какой вариант EBT выберет врач для начала лечения.

При внедрении EBT не следует оставлять бремя принятия индивидуальных решений на плечах одних лишь клиницистов. Разработчики методов лечения, инструкторы, супервизоры и учреждения, предоставляющие лечение (медицинские центры, амбулаторные учреждения, школы), играют важную роль, помогая клиницистам обобщать основанные на фактических данных принципы и стратегии для различных условий и групп населения [Mazzucchelli & Sanders, 2010]. Таким образом, формирование и поддержание доказательной гибкости у персонала требует значительных инвестиций на протяжении всего процесса разработки и внедрения лечения.

Процесс начинается с включения гибкости в процесс разработки лечения. Рекомендуется системно-контекстная перспектива, при которой при разработке и внедрении EBT следует учитывать конкретные переменные психотерапевта, организационную поддержку, качество программы обучения и переменные пациента, присутствующие в предполагаемых условиях [Beidas & Kendall, 2010; Turner & Sanders, 2006]. Предназначена ли программа для использования школьными консультантами в средней школе, требует ли она учета иных структурных или доказательных данных, чем лечение, которое предполагается проводить психиатрическими медсестрами в стационаре. Эксперты предполагают, что методы лечения следует разрабатывать в сотрудничестве с предполагаемыми конечными пользователями и апробировать в предполагаемых условиях [Chorpita, 2002]. Первоначальная разработка, которая происходит ближе к предполагаемым условиям конечного использования, увеличит шансы того, что структура стратегии любого вмешательства будет отображать наиболее часто встречающиеся и ожидаемые проблемы.

Эти рекомендации имеют смысл, но можно ожидать, что врачи захотят перенести большинство многообещающих вмешательств в другие условия. И даже при использовании в предполагаемых условиях возможны вариации в проявлении расстройства у пациента. Предвидя это, разработчики лечения должны включить подробное обсуждение возможностей лечения и того, какие виды адаптации подтверждены данными исследования. Какие варианты условий и провайдеров допустимы? Это должно быть подробно указано в документации по лечению. Какие виды клинической коморбидности и степени тяжести могут быть учтены протоколом лечения? Было ли это явным образом протестировано или основано на предшествующих доказательствах, которые приблизительно соответствуют стратегиям лечения и клиническим задачам? Как психотерапевт должен учитывать осложнения жизненных обстоятельств молодого пациента и семейных условий? Если родитель-одиночка, работающий на двух работах, является единственным опекуном, ответственным за лечение ребенка, можно ли приспособиться к его расписанию (например, проводить более длительные, но нечастые занятия; разрешать отмены в последний момент; проводить сеансы по телефону / с помощью видеосвязи; обеспечивать транспорт или уход за ребенком). Относятся ли эти приспособления к модификациям с высоким или низким уровнем риска? В каждом руководстве должно быть подробно описано, какие адаптации соответствуют низкому или высокому риску, и должны быть представлены обоснование/доказательства.

Когда приходит время обучать начинающих клиницистов, учебная программа должна заботиться о сохранении приверженности протоколу при одновременном повышении гибкости [Duncan et al., 2004; Mazzucchelli & Sanders, 2010; Najavits, 2000]. Элементы учебной программы, которые могут гарантировать приверженность методу, включают высококачественное обучение, библиографию, касающуюся доказательной базы, подробное описание концептуальных идей, которые лежат в основе лечения, и инструкции для психотерапевтов о том, как представлять информацию; подробные процедуры лечения, включая параметры процесса, иллюстративные примеры и описания клинических случаев; описание допустимых приспособлений и рекомендаций по преодолению трудностей; предоставление полных и удобных материалов; и поощрение использования показателей клинических исходов и мультимедийных ресурсов. Шкалы приверженности, которые позволяют психотерапевтам самостоятельно оценивать комплаентность, и самопроверки, оценивающие знания психотерапевта, могут сделать процесс обучения более активным.

Элементы учебной программы, которые могут способствовать гибкости [Mazzucchelli & Sanders, 2010], включают следующее: разделение подхода к лечению на компоненты/модули; обучение практикующих врачей проявлять гибкость (избегать чрезмерно предписывающих и авторитарных подходов); предоставление наглядных примеров и примеров из практики, в которых подробно описаны допустимые изменения и рекомендации по преодолению трудностей; и предоставление примеров положительных и отрицательных случаев (что можно и что нельзя). Также может быть полезно обучить практикующих врачей саморегулированию поведения путем включения активного обучения навыкам (ролевые игры, экспериментальные домашние задания), которые помогают клиницистам «проживать» желаемые стратегии. Также важно, чтобы инструкторы отделяли критические аспекты лечения от некритических и «тренировались свободно» [Mazzucchelli & Sanders, 2010], демонстрируя, какие факторы открыты для творческого подхода клиницистов. Поощрение клиницистов к использованию «подхода ученых» (рассмотрение каждого случая как активного процесса проверки гипотез) может способствовать диалогу между наукой и практикой, который помогает абстрагированию.

После первоначального обучения постоянная поддержка, непрерывное обучение и консультации имеют решающее значение для обеспечения приверженности доказательному методу и гибкости. Методы обучения, основанные исключительно на лечебных руководствах и кратких семинарах, в значительной степени неэффективны [Herschell, Kolko, Baumann & Davis, 2010]. Семинары могут немного улучшить знания о лечении, но менее эффективны в изменении поведения или навыков врача. Добавление постоянных консультаций к стандартному обучению дает лучшие результаты, такие как повышенная приверженность и компетентность в конкретных протоколах [Beidas, Edmunds, Marcus & Kendall, 2012; Miller, Yahne, Moyers, Martinez & Pirritano, 2004], даже в долгосрочных наблюдениях [Chu et al., 2015]. Без постоянной поддержки клиницисты, как правило, выборочно сохраняют только те методы EBT, по которым они прошли обучение [Chu et al., 2015; Jensen-Doss, Hawley, Lopez & Osterberg, 2009].

К сожалению, оптимальные модели консультаций, основанные на супервизии экспертов, являются дорогостоящими, ресурсоемкими и требуют много времени [Comer & Barlow, 2014]. Затраты можно снизить за счет использования новых технологий [Beidas, Koerner, Weingardt & Kendall, 2011]. Например, предоставление распечатываемых рабочих листов через Интернет или предоставление видеодемонстраций, доступных во время практической реализации того или иного подхода, может помочь уменьшить препятствия на пути клинических знаний. Консультации экспертов также можно сделать более рентабельными с помощью технологий. Создание чатов и вики-сайтов, позволяющих экспертам консультироваться с более широкой группой коллег-клиницистов, может поддерживать интерес и доверие психотерапевтов. Новое движение влечет за собой развитие «сообществ взаимного обучения» (Peer Learning Communities, PLC), которые усиливают интересы и ресурсы местных групп практикующих врачей для облегчения самообучения и совместного консультирования [Darling-Hammond & Richardson, 2009; Tosey, 1999]. Эксперименты с этой моделью в основном проводились в образовательной и корпоративной среде, но сейчас набирают обороты в области психического здоровья [Chu et al., 2017; Miller, Duron, Bosk, Finno-Velasquez & Abner, 2016]. Сообщества PLC могут различаться по структуре (личная, виртуальная), функции (дидактическая, консультативная) и форме связи (синхронная [в реальном времени] или асинхронная [с задержкой во времени]). Консультационные группы естественным образом формируются в общественных местах, где местные группы врачей объединяются для получения поддержки и консультации. Технологии помогли в создании сообществ PLC на расстоянии, где обучение можно разделить с ограниченным участием экспертов (например, онлайн-сообщество практикующих врачей на портале:

www.practiceground.org