Не отклоняйтесь от курса: адаптации с низким и высоким риском
Не все адаптации одинаково полезны и безопасны. Чу и Кендалл (2009) описали разницу между «гибкостью содержания» (например, включение событий из жизни молодого пациента в качестве примеров) и «структурной гибкостью» (например, адаптация рекомендованных занятий к интересам или способностям детей и подростков, которые все еще соответствуют основным задачам сеанса). Исследования показали некоторые способы, которыми гибкость может улучшить результаты лечения (например, за счет увеличения взаимодействия с клиентами [Chu & Kendall, 2009]), но необходимы дальнейшие исследования. Другие исследования показывают, что сосредоточение внимания на основной цели может быть более успешным, чем отклонение от курса в попытках решить несколько проблем [Craske et al., 2007]. Таким образом, в некоторых обстоятельствах может быть лучше следовать кредо «Больше того же самого» или «меньше, но лучше».
Чтобы сохранить баланс «гибкость в рамках точности» [Kendall & Beidas, 2007], Маццучелли и Сандерс (2010) предлагают полезное различие между адаптациями с низким и высоким риском. Примерами адаптации с низким уровнем риска могут быть решение о проведении большего количества сеансов, когда требуется большая поддержка, увеличение или уменьшение продолжительности сеанса в соответствии со структурой условий (например, амбулаторная клиника или школа), подключение дополнительной поддержки (например, участие родителей или учителей) или перенос сеансов в различные условия, чтобы лучше соответствовать целям лечения (например, экспозиция) или предпочтениям клиентов (например, дома, в школе или в клинике). Примеры адаптаций с высоким риском включают произвольный выбор стратегий, которые следует применять или не использовать, и отказ от структуры или целей сеанса. Подпадает ли конкретная адаптация в категорию высокого или низкого риска, вероятно, зависит от глубины наших знаний о конкретном вмешательстве и группе пациентов. В будущих версиях руководств по лечению следует рассмотреть возможность детализации отдельного раздела, который будет посвящен описанию желаемого уровня гибкости и где будут приведены примеры адаптации с высоким и низким риском, характерные для этого протокола. А до тех пор клиницисты могут использовать вышеупомянутые принципы для руководства при планировании и проведении лечения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ, ПОМОГАЮЩИЕ ДОСТИЧЬ ГИБКОСТИ: ТРАНСДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ НА ОСНОВЕ ОБЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ
Несколько параллельных разработок в клинической науке могут помочь клиницистам придерживаться гибкого доказательного подхода. К ним относятся достижения в области трансдиагностических подходов к лечению и протоколов на основе общих элементов. Хотя у каждого из них своя отправная точка, каждый обещает надежные и эффективные методы решения клинически сложных задач психического здоровья ребенка.
Трансдиагностические подходы
Универсального определения трансдиагностических исследований и лечения не существует, но первоначальные соглашения сосредоточены на разработке единого набора вмешательств для решения общих биологических, поведенческих и эмоциональных процессов, лежащих в основе множественных психологических расстройств [Ehrenreich-May & Chu, 2013; Mansell, Harvey, Watkins & Shafran, 2009; Taylor & Clark, 2009]. Предполагаемый результат заключался в создании концентрированного протокола, который оптимизирует эффективность за счет нацеливания на центральные механизмы и повышает эффективность лечения за счет приоритезации компонентов лечения, которые непосредственно нацелены на эти механизмы. Например, Фейрберн, Купер и Шафран (2003) предложили модифицировать поведенческую терапию при расстройствах пищевого поведения, сославшись на общие когнитивные процессы (переоценка питания, физической формы и веса), которые поддерживают патологию нервной булимии, анорексии и атипичных расстройств пищевого поведения. Между тем Барлоу, Аллен и Чоат (2004) привели доказательства этиологической и латентной структуры расстройств настроения и тревожных расстройств, чтобы разработать «единый протокол» вмешательств, направленных на решение этих основных поддерживающих процессов. В этих основополагающих работах упор был сделан на выявление уникальных и объединяющих механизмов, которые могли бы объяснить общие и различные проявления патологии.
Несколько факторов делают трансдиагностические подходы актуальными для решения проблем, связанных с гибкостью EBT у детей и подростков. Для практикующего врача, который сталкивается со сложными клиническими манифестациями, использование единого подхода может помочь упростить процесс концептуализации случая и помочь в выборе из нескольких вариантов лечения. Например, Чу и его коллеги (2016) разработали трансдиагностический подход как в групповом, так и в индивидуальном форматах для устранения тревоги, тоски и гнева, связанных с тревожными и депрессивными расстройствами. Из разнообразного набора доступных стратегий с эмпирической поддержкой в качестве двух наиболее эффективных стратегий лечения были выбраны поведенческая активация (ВА) и экспозиция in vivo. Психотерапевт применяет BА и экспозиционные методы с явным фокусом на выявлении и изменении процессов избегания, которые поддерживают тревогу и депрессию. По сравнению с традиционными подходами, которые могут требовать от клинициста применять одно целевое лечение за другим, трансдиагностический подход помогает решать разнородные проблемы (тревога, депрессия, гнев) с относительно меньшим набором вмешательств.
Акцент на меньшем наборе основных механизмов также помогает упростить процесс концептуализации и позволяет врачу сосредоточиться на одной цели на протяжении всего процесса лечения. Это особенно актуально при работе с детьми и подростками, у которых высокая частота коморбидности (одновременное возникновение двух или более расстройств) являются скорее нормой, чем исключением [Angold, Costello & Erkanli, 1999; Merikangas et al., 2010]. Трансдиагностические подходы также могут быть применимы к проблемам функциональных нарушений, которые обычно приводят детей и подростков и их родителей к лечению и которые нелегко разделить на диагностические категории. Трансдиагностические концептуализации также могут помочь сфокусировать сбор информации от нескольких информантов (например, ребенка, родителей, учителей). Несмотря на то, что информация кажется расходящейся, клиницисту предлагается оценить общие совпадающие симптомы и процессы. Такие усилия согласуются с пересмотром последнего издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), в которое включены многоаспектные описания для каждого класса расстройств. Точно так же проект Исследовательских критериев доменов (RDoC) Национального института психического здоровья (National Institute for Mental Health, NIMH) поощряет концептуализацию патологии, которая исследует основные процессы (например, биомаркеры, генетику, физиологию), лежащие в основе множества синдромов психических расстройств.
Как трансдиагностические вмешательства помогают решить клинически сложные задачи и повысить эффективность лечения? В качестве одного из примеров, Чу и коллеги (2009, 2012, 2016) разработали протокол работы как в групповом, так и в индивидуальном формате для устранения тревоги, печали и гнева, связанных с тревожными и депрессивными расстройствами. Из разнообразного набора доступных стратегий с эмпирической поддержкой, ВА и экспозиция in vivo были выбраны в качестве двух наиболее эффективных лечебных стратегий. Таким образом, психотерапевт обучен грамотно и интенсивно использовать только два вмешательства: ВА (включая индивидуальную функциональную оценку, мониторинг и планирование активности, а также решение проблем) и экспозиция in vivo (испытания в реальной жизни и поведенческие эксперименты, которые побуждают клиентов выдерживать стресс и достигать желаемых целей). Терапевт применяет ВА и воздействие in vivo с явным акцентом на выявлении и изменении процессов избегания, которые поддерживают тревогу и депрессию.
