Это расширило критерии приемлемых методов вмешательства, поставив клинические знания и суждения в один ряд с методами лечения, официально оцениваемыми с помощью рандомизированных контролируемых исследований (теперь они переименованы в доказательные методы лечения [EBT]). Таким образом, доказательная практика EBP отражает всеобъемлющий комплексный подход к принятию клинических решений, который начинается с пациента, и в котором методы лечения, основанные на научных доказательствах – EBT, являются лишь одним вариантом, который следует учитывать при выборе лечения. Таким образом, принципы доказательной практики EBP могут быть полезны для выделения переменных пациента и контекста, которыми ранее пренебрегали. В то же время это может усилить заблуждения и предположения о природе лечебных руководств и EBT как узконаправленных и неприспособленных для того, чтобы справляться с суровыми задачами практикующего врача.
ГИБКОСТЬ В РАМКАХ ЛОЯЛЬНОСТИ:
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТЗЫВЧИВОСТИ ТЕРАПЕВТА
Чтобы справиться с представлением о том, что руководства по лечению не отвечает суровым требованиям клинической практики, исследователи постарались подчеркнуть присущую каждому руководству гибкость. Даже если это не заявлено напрямую, большинство руководств по лечению были разработаны для использования в качестве некого «путеводителя» основных навыков и концепций, которые необходимо охватить, но не предназначены для того, чтобы следовать им досконально [Connor-Smith & Weisz, 2003]. Клиницистам рекомендуется использовать компоненты терапии, прописанные в EBT, которые были тщательно оценены, но при этом применять эти элементы с гибкостью и в соответствии с конкретной проблемой [Nock, Goldman, Wang, Albano & Jellinek, 2004; Perepletchikova & Kazdin, 2005]. С тех пор эксперты придумали фразу «гибкость в рамках точности» для обозначения этого баланса между целостностью обоснованного лечения и клиническим реагированием на контекст [Hamilton, Kendall, Gosch, Furr & Sood, 2008; Kendall & Beidas, 2007].
Исследователи попытались определить гибкость и понять ее влияние на процесс лечения, чтобы предоставить врачам конкретные рекомендации. Если возможно определить креативность и реагирование психотерапевта, можно провести четкое обучение, чтобы проинструктировать психотерапевтов о том, к каким конкретным адаптациям следует прибегать в каких ситуациях. Гибкость психотерапевта изначально определялась как адаптация унифицированных техник или стратегий, направленная на удовлетворение потребностей, интересов или способностей пациента [Kendall & Chu, 2000]. При первоначальном изучении самоотчетов психотерапевтов о гибкости при использовании протокола КПТ для лечения тревожности, было выявлено, что терапевты использовали полный спектр адаптаций в ходе применения руководства. Однако создается впечатление, что психотерапевты не использовали гибкость систематически в ответ на демографические данные детей и подростков или диагностический профиль. Большая гибкость также не была связана с результатами лечения, измеряемыми симптоматическим или диагностическим улучшением. Позже были выявлены различные формы гибкости, отражающие содержание (психотерапевт пытается сделать содержание сеанса релевантным для ребенка) и структурные (модификации лечебной деятельности) формы гибкости [Chu & Kendall, 2009], в которых структурная гибкость считалась более совершенной формой адаптации. Исследователи также начали понимать, что гибкость психотерапевта не обязательно должна автоматически предсказывать лучшие результаты. Сделан еще один шаг в кодировании, чтобы определить, компетентно ли психотерапевты использовали гибкость, и даже в этих случаях адаптация метода лечения сама по себе может не соответствовать тому, что показано. Скорее, считалось, что гибкость компетентного психотерапевта зависит от врача, применяющего терапевтические адаптации для правильного пациента или контекстных обстоятельств.
Чтобы оценить один из примеров этой модели, Чу и Кендалл (2009) провели обсервационное исследование, чтобы определить, позволяет ли гибкость психотерапевта прогнозировать результаты лечения в ситуациях, в которых первоначальное взаимодействие с клиентом было осложнено каким-либо фактором. Было высказано предположение, что гибкость психотерапевта будет наиболее важной, когда молодые пациенты демонстрируют минимальную вовлеченность. При встрече с креативным и гибким психотерапевтом считалось, что менее заинтересованные пациенты увеличат вовлеченность в продолжение лечения и в дальнейшем достигнут улучшенных результатов. Частично подтверждая эту модель, большая гибкость психотерапевта была положительно связана с вовлечением ребенка в терапию на более позднем этапе, что предполагает потенциальную косвенную роль гибкости в исходе. Однако отсутствие участия и интереса ребенка в начале терапии не предсказывало гибкости психотерапевта, что позволяет предположить, что врачи не использовали гибкость в ответ на ограниченную вовлеченность молодого пациента. Это открытие намекает на упущенные возможности, в которых психотерапевты могут работать над улучшением процессов взаимоотношения с пациентов, и которые имеют значимые взаимосвязи с конечными результатами лечения [Chu & Kendall, 2004]. Последующие исследования подтвердили эти выводы и обнаружили прямую связь между гибкостью и результатами лечения (отраженными в концепции стиля «совместного усилия» [Podell et al., 2013]). В целом существуют доказательства того, что планируемая гибкость психотерапевта может быть полезной при некоторых обстоятельствах. Поступая таким образом, психотерапевты могут «вдохнуть жизнь в руководства», персонализируя стандартизированные протоколы для отдельных детей и подростков [Kendall, Chu, Gifford, Hayes & Nauta, 1998]. Тем не менее необходимы исследования для определения пациент-ориентированного (демографические, клинические профили), контекстуального (семейные переменные, особенности условий) и внутрисессионного процессов (например, вовлечение ребенка, терапевтический альянс), которые больше всего требуют адаптации психотерапевта.
КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ГИБКОСТИ
Наука о выявлении и внедрении наиболее подходящих адаптаций в рамках доказательной психологической помощи продолжается, но не завершена. Необходимы исследования для определения пациент-ориентированного (демографические, клинические профили), контекстуального (семейные переменные, особенности условий) и внутрисессионного процессов (например, вовлечение ребенка, терапевтический альянс), которые больше всего требуют адаптации психотерапевта. При отсутствии четких доказательств клиницистам необходимы общие принципы, которыми они руководствуются в своей работе. Важно помнить, что психологическое лечение – это не завершенные технологии, которые можно реализовать в том же состоянии, в котором они были собраны, как если бы продукт доставлялся с конвейерной ленты [Southam-Gerow, 2004]. Скорее, психологическая терапия – это межличностные усилия, которые требуют непрерывной итеративной адаптации как со стороны клинициста, так и со стороны пациента (и любых других вовлеченных лиц или систем).
Здесь и далее предлагаются рекомендации, которые помогут клиницистам придерживаться подхода, основанного на фактах, когда они пытаются использовать гибкое, но добросовестное внедрение EBT.
Начните с доказательной оценки и лечения
Учитывая обширную работу, проделанную клинической наукой для определения эффективных вмешательств, имеет смысл начать с выбора метода EBT (независимо от того, определяется ли он как элементы практики или комбинированные вмешательства), который соответствует существующим проблемам клиента. Этот процесс требует подхода к доказательной оценке, который состоит из диагностической и функциональной оценки для определения основных целей лечения пациента и выявления любых осложняющих факторов. Этот подход согласуется с рекомендациями Американской психологической ассоциации для доказательной психотерапевтической практики, поскольку он начинается с получения полного представления об определенном пациенте, а затем отдает приоритет доступным исследованиям при выборе потенциальных вмешательств.
