Эти недостатки в развитии чувства морали можно преодолеть с помощью теплого и отзывчивого воспитания, которое помогает ребенку научиться обращать внимание на эмоции других, распознавать их и реагировать на них, несмотря на то что его темпераментный взрывной характер делает это трудным. Напротив, дети и подростки с ПП, начавшимися в детстве, с нормативными уровнями черт CU, по-видимому, очень быстро реагируют на эмоциональные сигналы других людей и очень обеспокоены влиянием своего поведения на других. Более того, члены этой группы, у которых не наблюдается повышенного уровня черт CU, демонстрируют более высокий уровень эмоциональной реактивности на провокации со стороны других, и их ПП прочно ассоциируется с враждебным/принудительным воспитанием. Таким образом, Фрик предположил, что дети в этой группе демонстрируют темперамент, характеризующийся сильной эмоциональной реактивностью в сочетании с неадекватным социализирующим опытом, что затрудняет им развитие навыков, необходимых для адекватного регулирования их эмоциональной реактивности. Возникающие в результате проблемы в эмоциональной регуляции могут привести к тому, что ребенок будет совершать импульсивные и незапланированные агрессивные и антисоциальные действия, за которые он или она могут впоследствии испытывать угрызения совести, но при этом все равно испытывать трудности с контролем подобного поведения в будущем.
Исследовательские критерии доменов и ПП
Из этого обзора путей развития выраженных проблем поведения становится ясно, что как ODD, так и CD являются мультидетерминированными и гетерогенными процессами с точки зрения их этиологии. Этот вывод не является необычным для расстройств DSM, основанных на поведенческих симптомах, которые часто возникают в результате множества различных причинных процессов. Такое положение дел стало толчком для инициативы по исследовательским критериям доменов (RDoC) Национального института психического здоровья, которая была задумана как способ преодолеть ограничения в диагностических системах, основанных на поведении, путем сосредоточения исследований на нейрокогнитивных механизмах, лежащих в основе поведенческих симптомов, а не на самих поведенческих симптомах [Cuthbert & Insel, 2013]. Хотя RDoC находился под сильным влиянием исследований нейронных цепей, этот подход явно нередукционистский в понимании того, что причинные процессы психопатологии следует рассматривать на нескольких уровнях – от генов, молекул, клеточных систем, нейронных цепей, до физиологии и поведения [Sanislow et al., 2010]. Для продвижения исследований с использованием этого подхода была разработана матрица RDoC, которая определяет пять широких систем (т. е. группа негативных симптомов, группа позитивных симптомов, когнитивные симптомы, группа симптомов социальных процессов, система активирующих и модулирующих симптомов), которые могут быть определены на этих нескольких уровнях и которые формируют основу для определения психопатологии, основанной на патофизиологии (например, расстройство системы негативных симптомов), а не на поведенческих проявлениях (например, гневное и вызывающее поведение). Важно отметить, что эта матрица RDoC не предназначалась как исчерпывающая в отношении всех возможных областей, которые могут быть важны для определения психопатологии, а вместо этого была разработана для «поощрения интеграции клинических и экспериментальных результатов из различных подходов» [Sanislow et al., 2010, p. 633].
Как отмечалось ранее, исследования различных путей развития выявили ряд различных факторов риска развития ПП у детей. Вариант манифестации ПП в подростковом возрасте, концептуализированный как преувеличение нормального процесса развития личности, не очень хорошо вписывается в структуру RDoC, которая концептуализирует психопатологию как нейрокогнитивную дисфункцию. Тем не менее многие факторы риска, которые были связаны с двумя вариантами развития ПП в детстве, могут быть концептуализированы как связанные с несколькими аспектами из матрицы RDoC. Иными словами, выраженные ПП, которые впервые проявляются в раннем детстве, можно рассматривать с точки зрения RDoC как результат нескольких различных патологических процессов. Кроме того, эти процессы, как описано ранее, относятся к нескольким доменам, включенным в матрицу RDoC.
Дети с ранним началом ПП и повышенными чертами CU демонстрируют темперамент, который отражает отчетливый паттерн функционирования в системе негативных симптомов RDoC, т. е. эти дети демонстрируют свидетельства недостаточной реакции систем, связанных с острой угрозой (страхом) и потенциальной угрозой (тревогой) на нескольких уровнях.
В частности, исследования показали, что дети с чертами CU демонстрируют:
1) отсутствие страха и вовлеченность в поиск острых ощущений на поведенческом уровне;
2) низкую чувствительность к наказанию и отсутствие эмоциональной реакции на стресс у других на когнитивно-эмоциональном уровне;
3) снижение реакции области миндалины на страх у других и изменение физиологии стресса (например, снижение вегетативной реактивности, притупление высвобождения гормонов стресса надпочечниками, изменение активации половых гормонов) на биологическом уровне [Frick et al., 2014; Frick & Shirtcliff, 2016].
Эти эмоциональные процессы могут затем привести к нескольким проблемам из группы симптомов социальных процессов RDoC, которая определяется процессами, связанными с нормальным развитием чувства принадлежности и привязанности [Sanislow et al., 2010]. Опять же дефицит социальных процессов может быть определен на нескольких уровнях, в том числе на поведенческом, по собственно чертам CU (например, отсутствие сочувствия и бездушное использование других) и проблемам в распознавании невербальной мимической коммуникации и понимании ментальных состояний, в частности, связанных с распознаванием сигналов дистресса у других [Frick et al., 2014]. На когнитивном уровне дети с ПП и повышенными уровнями черт CU демонстрируют пониженную ориентацию внимания на картины дистресса у других [Kimonis, Frick, Fazekas & Loney, 2006] и дефицит рефлекторного перемещения взгляда в область глаз в ответ на сигналы страха и стресса у других [Dadds et al., 2014; Dadds, Jambrak, Pasalich, Hawes & Brennan, 2011].
Эти дефициты типичных автоматических реакций, связанных с принадлежностью и привязанностью, проявляются в очень раннем возрасте. Например, Бедфорд, Пиклз, Шарп, Райт и Хилл (2015) описывают, что более низкий уровень предпочтительного отслеживания у младенцев в возрасте пяти недель предсказывает более высокие уровни черт CU в возрасте два с половиной года. Строго говоря, путь развития к серьезному ПП у детей с повышенными чертами СU может быть концептуализирован с точки зрения RDoC как нарушение двух конструктов, связанных с недостаточной реактивностью системы негативных симптомов и дефицитом в системе симптомов социальных процессов.
Причинные процессы, ведущие к раннему возникновению ПП у детей с нормативными уровнями черт CU, также могут быть концептуализированы в рамках RDoC. Как отмечалось ранее, исследования показывают, что у детей с ПП с ранним началом и нормативными уровнями черт CU, часто наблюдаются паттерны повышенной эмоциональной реакции в системе отрицательных симптомов на поведенческие (т. е. гнев, реактивная агрессия, тревога, депрессия), когнитивные (т. е. усиление ориентации внимания на сигналы дистресса у других) и биологические (измененная физиология стресса и активация гонадных гормонов) уровни [Frick et al., 2014]. Эта повышенная реактивность в системе негативных симптомов также может приводить к дефицитам в области симптомов социальных процессов матрицы RDoC, хотя и отличных от тех, которые предполагаются у детей с повышенными чертами CU. В частности, повышенное вегетативное возбуждение и реактивность могут усилить внимание ребенка к угрожающим сигналам от других, повышая вероятность того, что дети будут интерпретировать эмоциональные проявления других людей как враждебные и злые (например, угрожающие) [Vella & Friedman, 2007]. Такие предубеждения в отношении атрибуции могут затем повысить вероятность агрессивной реакции ребенка в ответ на эти предполагаемые угрозы со стороны других [Dodge & Pettit, 2003].
