ОБЗОР ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ПОДХОДОВ К ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
Ввиду того что проблемы с поведением многогранны в разнообразии проявляемых конкретных форм поведения, возрасте, в котором проблемное поведение впервые проявляется, и условиях, в которых оно возникает, неудивительно, что было разработано множество вмешательств для лечения различных проявлений ПП. Поскольку эти вмешательства широко различаются по степени их эмпирической проверки, мы выбрали вмешательства, которые обычно считаются соответствующими принятым в настоящее время критериям для определения эффективности метода. В целом мы следуем рекомендациям, вытекающим из недавних обзоров, практических руководств и метаанализов [Elliott, 2017; Epstein et al., 2015; Gorman et al., 2015; Kaminksi & Claussen, 2017; McCart & Sheidow, 2016; National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2013; Waddell, Schwartz, Andres, Barican & Yung, 2018] [6].
Основная часть этой главы посвящена четырем категориям широких психосоциальных вмешательств, которые были разработаны в первую очередь для лечения и/или профилактики ПП: 1) семейные вмешательства; 2) тренинговые подходы для детей и подростков по обучению навыкам; 3) программы на уровне сообществ; 4) вмешательства на базе школы (см. табл. 5.1).
Для каждой категории мы описываем вмешательства, доступные и подходящие для детей и подростков. Мы обсуждаем ряд вопросов, связанных с разработкой, выбором и оценкой этих вмешательств, таких как генерализация (устойчивость эффекта) и социальная значимость, сравнительная действенность, механизмы и измеримые параметры результатов лечения, а также эффективность и распространение. Кроме того, мы приводим краткое изложение относительно ограниченных доказательств психофармакологических вмешательств, специфичных для поведения ПП.
Кратко о профилактике
Хотя основное внимание в этой главе уделяется лечению детей и подростков с ПП, мы решили также включить другие вмешательства, которые либо предназначены, либо были показаны для предотвращения развития ПП. Профилактика ПП привлекает к себе повышенный интерес и внимание за последние 35 лет отчасти из-за достижений в определении путей развития ПП (особенно варианта с ранним началом), а также факторов риска и защиты, связанных с прогрессированием по этому пути. Повышенный интерес к профилактике также обусловлен успехами и ограничениями вмешательств, в большей степени ориентированных на лечение.
В определенной степени трудно провести различие между лечением и профилактикой ПП, так как профилактические мероприятия зачастую (хотя и не всегда) нацелены на детей младшего возраста, которые уже проявляют некоторый уровень проблемного поведения ПП [Coie & Dodge, 1998]. Одно различие заключается в том, что лечение включает направление к специалистам за помощью, тогда как необходимость участия в профилактике обычно определяется путем скрининга групп риска. Однако это крайне тонкое различие, поскольку границы между профилактикой и лечением часто очень размыты. Например, недавние метааналитические данные показывают, что величина эффекта (ES) вмешательств по обучению родителей (PMT) постепенно увеличивается по мере того, как уровень профилактики переходит от универсальной (выборки сообщества; ES = –0,21 [незначительно]) к выборочной избирательной профилактике (семьи из специфические группы риска; ES = –0,27), специфической профилактике (у ребенка наблюдается клинический или субклинический вариант ПП; ES = –0,55), а затем к лечению (направление ребенка к специалистам для лечения ПП; ES = –0,69). В этом исследовании величина эффекта для таргетированной специфической профилактики была более сопоставима с величиной эффекта лечения, чем в случае других уровней профилактики. Кроме того, «лечение» ПП у детей младшего возраста может иметь значительный профилактический эффект (в отношении возникновения позднего ПП и делинквентного поведения), особенно при применении в дошкольном или школьном возрастах [Reid, 1993]. Можно также утверждать, что лечение подростков с ПП также выполняет профилактическую функцию, если оно снижает вероятность дальнейших столкновений с системой правосудия или снижает вероятность совершения правонарушений в будущем. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что такие профилактические эффекты могут быть особенно значимы в случае семейных вмешательств. Интегративный анализ 26 обзоров и метаанализов (1075 исследований) профилактических вмешательств, опубликованных в период с 1990 по 2008 г., показал, что вмешательства по обучению родителей (PMT) имели больший эффект, чем вмешательства, ориентированные на детей или на школу/сообщество (ES = 0,56, 0,41, и 0,28 соответственно [Beelmann & Raabe, 2009]). Более поздний систематический анализ 50 обзоров описывает аналогичные результаты [Farrington, Gaffney, Lösel & Ttofi, 2016].
Психосоциальные методы лечения
Начнем с общего утверждения: есть убедительные доказательства того, что психосоциальные вмешательства при ПП работают. Например, в недавнем крупном метаанализе эффектов психологической терапии детей и подростков Вейц и коллеги (2017) обнаружили значительную величину эффекта для вмешательств по поводу ПП как после лечения (ES = 0,46), так и при отсроченном наблюдении (ES = 0,44). Хотя размеры эффекта после лечения для ПП были меньше, чем для тревоги, они были сопоставимы с эффектами, полученными для СДВГ, и больше, чем эффекты, полученные для лечения депрессии и множества других проблем. Как отмечалось ранее, существуют также значимые доказательства преимуществ профилактических вмешательств при ПП [Beelmann & Raabe, 2009; Farrington et al., 2016]. Также существует доказательная поддержка влияния психосоциальных вмешательств на множество аспектов ПП. Например, Беттаглиз и соавторы (2015) в своем метааналитическом исследовании сообщили о значительных величинах эффекта для симптомов оппозиционно-вызывающего расстройства (стандартизованное среднее расхождение –0,88), экстернализующих симптомов (–0,52) и агрессивного поведения (–0,28). Кроме того, недавнее метааналитическое исследование поддерживает сохранение эффектов вмешательства во времени [Fossum, Handegård, Adolfson, Vis & Wynn, 2016].
В отношении четырех категорий психосоциальных вмешательств, подробно описанных в этой главе, можно сделать несколько общих утверждений.
Во-первых, хотя между этими категориями существуют существенные различия, мы можем с уверенностью утверждать, что семейные вмешательства по поводу ПП имеют самую сильную доказательную поддержку. Например, все вмешательства уровня 1 (хорошо зарекомендовавшие себя) для детей [Kaminski & Claussen, 2017] и подростков [McCart & Sheidow, 2016] являются семейными вмешательствами, как и многие вмешательства уровня 2 (вероятно эффективные).
Во-вторых, отражая усиление условий окружающей среды, с которыми сталкиваются подростки, эти семейные методы терапии также с большей вероятностью будут включать другие компоненты вмешательства, связанные с индивидуальными навыками, особенно в том, что касается взаимодействия со сверстниками при лечении подростков с ПП.
Таким образом, многокомпонентные вмешательства показаны подросткам (и, возможно, детям старшего возраста). Например, в одном метааналитическом исследовании описано, что вмешательства с вовлечением родителей сами по себе или как часть многокомпонентного вмешательства имели более сильный эффект, чем вмешательства с участием только детей [Epstein et al., 2015].
