Хотя СДВГ чаще встречается у мужчин, чем у женщин (в три-семь раз чаще встречается в клинической популяции) [American Psychiatric Association, 2013], общие проявления расстройства и связанных с ним нарушений в детском возрасте довольно схожи у пациентов разных полов [Bauermeister et al., 2007]. Однако недавняя лонгитюдная работа показывает, что некоторые долгосрочные результаты могут различаться в зависимости от пола, причем женщины имеют более высокий риск суицидальных мыслей и поведения, чем мужчины [Chronis-Tuscano et al., 2010], и, возможно, более низкий риск, чем мужчины в отношении уровней риска употребления психоактивных веществ, дорожно-транспортных происшествий и проблем с работой [Owens, Zalecki, Gillette & Hinshaw, 2017].
Аспекты развития и их влияние на клинические проявления
Хотя одни и те же общие критерии используются для оценки диагноза у детей всех возрастов, диагносты должны учитывать два момента. Во-первых, выраженность симптомов должна быть чрезмерной для уровня развития ребенка. Например, дети дошкольного возраста не могут долго концентрировать внимание и меньше способны оставаться в сидячем положении или сопротивляться импульсам, в отличие от детей в начальных или средних классах школы. Таким образом, диагносты должны иметь представление о типичном развитии, а симптомы должны оцениваться относительно сверстников того же возраста. Во-вторых, симптомы СДВГ различаются в зависимости от уровня развития ребенка. Таким образом, диагносты также должны знать, что, например, у маленьких детей чрезмерная гиперактивность проявляется в беге, лазании и вскакивании с места [Gimpel & Kuhn, 2000], тогда как в подростковом и юношеском возрасте гиперактивность может проявляться как внутреннее чувство беспокойства [Conners et al., 1999]. Кроме того, согласно рейтингам учителей в нормативных выборках, показатели традиционных гиперактивных/импульсивных симптомов ниже у подростков, чем у детей более раннего возраста, тогда как показатели симптомов невнимательности остаются неизменными для разных возрастов [DuPaul et al., 1997; Evans et al., 2013]. Точно так же в раннем детстве чрезмерная импульсивность проявляется в виде склонности перебивать собеседника во время разговора, действовать, не задумываясь (например, броситься бегом, не глядя по сторонам), а также в виде трудности ожидания своей очереди. В подростковом возрасте чрезмерная импульсивность может проявляться как импульсивное принятие решений в опасных ситуациях, например при вождении, экспериментировании с психоактивными веществами, трате денег или вступлении в интимные отношения [Barkley & Cox, 2007; Flory, Molina, Pelham, Gnagy & Smith, 2006; Molina, 2011]. Из-за этих различных проявлений в зависимости от уровня развития некоторые утверждали, что существующие три симптома DSM-5, связанные с импульсивностью, могут неадекватно отражать проявления импульсивности у подростков и взрослых людей молодого возраста [Zoromski, Owens, Evans & Brady, 2015].
Аспекты развития и их влияние на нарушение
Подобно тому, как симптомы проявляются по-разному на разных стадиях развития, есть некоторые уникальные аспекты развития, связанные с каждым кластером симптомов. При оценке нарушения важно измерить уровни функционирования ребенка и ожидания взрослых, поскольку и то и другое способствуют определению нарушения. Ожидания взрослых часто приспосабливаются к уровню функционирования ребенка, и эти корректировки могут повлиять на диагностику нарушения. Например, родители, которым трудно заставить своего ребенка выполнять задания по дому, могут перестать ожидать, что ребенок выполнит их. Таким образом, на вопрос о работе по дому родители могут сказать, что проблем, связанных с домашними делами, нет. Кроме того, для подростков с СДВГ, которые хронически не выполняют домашние задания, могут быть изменены ожидания, чтобы исключить необходимость выполнять внеклассную работу. В результате их оценки могут улучшиться и указывать на меньшую степень нарушения. Эти примеры демонстрируют, как простое измерение функционирования дома и в школе без измерения того, в какой степени ожидания взрослых соответствуют возрасту, может привести к неточным оценкам функциональных нарушений.
Большинство детей с СДВГ испытывают затруднения в учебе. В процессе развития (от детского сада до средней школы) симптомы невнимательности в большей степени способствуют академической неуспеваемости, чем симптомы гиперактивности/импульсивности [Power et al., 2016; Zoromski, Owens et al., 2015]. Один из метаанализов демонстрирует большую величину влияния (d = 0,71) для проблем в академической сфере у детей с СДВГ по сравнению с нормально развивающимися детьми [Frazier, Youngstrom, Glutting & Watkins, 2007]. В дошкольных учреждениях и детских садах дети с СДВГ, как правило, отстают от обычно развивающихся сверстников в базовых навыках академической готовности и в эффективном приобретении новых навыков [DuPaul, McGoey, Eckert & VanBrakle, 2001]. В начальной школе дети с симптомами СДВГ демонстрируют более низкие академические навыки (плохие результаты тестов, оценки и точность/завершение работы) и «академические возможности» (поведение, которое способствует академическому успеху, например мотивация и вовлеченность) [Loe & Feldman, 2007], чем обычно развивающиеся сверстники [McConaughy, Volpe, Antshel, Gordon & Eiraldi, 2011]. Симптомы СДВГ предсказывают постепенное снижение результатов тестов по сравнению с ожидаемыми на основании интеллектуальных способностей [Barry, Lyman & Klinger, 2002]. По мере увеличения академической нагрузки в средней школе подростки с СДВГ испытывают большие трудности с выполнением домашних заданий [Langberg et al., 2011] и организационными навыками, и они, как правило, показывают снижение средних баллов в течение учебного года [Evans et al., 2016]. Учащиеся старших классов с СДВГ также чаще, чем их сверстники, не справляются с экзаменами, остаются на второй год, демонстрируют более низкие оценки по предметам и бросают школу [Kent et al., 2011].
Кроме того, многие, но не все, дети с СДВГ также испытывают трудности в социальных отношениях [Hoza et al., 2005]. В исследовании Рэя, Эванса и Ламберга (2017), посвященном изучению факторов риска нарушений социального взаимодействия среди подростков с СДВГ, сообщалось, что согласно родительским рейтингам 60,5 % дети и подростки соответствовали критериям нарушений социального функционирования. В одном из современных метаанализов [Waschbusch, 2002] сообщается о бо́льших проблемах в общении со сверстниками у детей с СДВГ по сравнению с нормально развивающимися детьми (d = 0,72 для детей с СДВГ и без сопутствующих заболеваний; d = 1,25 для детей с СДВГ и сопутствующими проблемами поведения). У детей младшего школьного возраста симптомы гиперактивности/импульсивности, по-видимому, в большей степени указывают на нарушения социального взаимодействия со сверстниками и учителями, чем симптомы невнимательности [Zoromski, Owens et al., 2015]. Напротив, у старшеклассников симптомы невнимательности в большей степени предсказывают социальные нарушения, чем симптомы гиперактивности/импульсивности (возможно потому, что текущие описания симптомов гиперактивности/импульсивности неадекватно отражают этот аспект у более взрослых пациентов с расстройством).
Однако, независимо от уровня развития, в целом дети с СДВГ, как правило, имеют меньше друзей и испытывают большее отторжение со стороны сверстников, чем их обычно развивающиеся сверстники [Hoza et al., 2005]. Некоторым детям с СДВГ трудно верно оценить свое поведение [Owens, Goldfine, Evangelista, Hoza & Kaiser, 2007], что, возможно, повышает вероятность того, что они будут продолжать вести себя отчужденно. В подростковом возрасте пациенты с СДВГ с большей вероятностью, чем обычно развивающиеся сверстники, будут употреблять запрещенные вещества [Molina et al., 2007], проводить время со сверстниками, которые склонны к девиантному поведению [Marshal, Molina & Pelham, 2003], и иметь более серьезные конфликты со своими родителями [Johnston & Mash, 2001]. Как и ожидалось, при планировании лечения необходимо учитывать эту вариабельность симптомов и нарушений в процессе развития.
