Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Исследования стимулирующих препаратов продемонстрировали преимущества для всех возрастных групп [Chacko et al., 2005; Evans et al., 2001], хотя польза для детей дошкольного возраста, по-видимому, меньше, чем для пациентов старшего возраста [Greenhill et al., 2006]. Ограниченное количество исследований лекарств с участием детей дошкольного возраста, преимущества поведенческой терапии для этой группы и проблемы безопасности, связанные с использованием фармакопрепаратов, привели к рекомендации Подкомитета Американской академии педиатрии APP по синдрому дефицита внимания и гиперактивности (American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) о том, что: для дошкольников фармакотерапия должна быть вторым этапом лечения после поведенческой терапии. Таким образом, учебные мероприятия и лекарства не являются первым этапом лечения для детей дошкольного возраста, но оба продемонстрировали положительный эффект у детей более старшего возраста.

Как отмечалось ранее, основной подход к лечению детей младшего возраста заключается в помощи родителям и учителям в реализации поведенческих подходов к лечению. Как правило, это не требует от врача непосредственной работы с ребенком. Иногда врачи вовлекают ребенка в занятия с родителями, чтобы помочь родителям объяснить новое поведенческое вмешательство (например, домашнюю систему баллов) или чтобы потренироваться и понаблюдать за тем, как родители реализуют те или иные аспекты поведенческой терапии. Точно так же врачи, работающие над поведенческими вмешательствами с учителями, могут наблюдать за целевым учеником в классе, чтобы оценить реакцию на действия учителя, но обычно клиницисту не требуется регулярно встречаться с учеником. Однако важность вовлечения ребенка в лечение усиливается по мере взросления ребенка. Подростки, как правило, активно участвуют в лечении, играют ведущую роль в семейной терапии [Sibley, 2017] или выступают в качестве основных активных реципиентов услуг в рамках школьных подходов [Evans et al., 2016]. Различия в уровнях развития пациентов отражают растущую степень автономии и самодостаточности, которую дети приобретают с возрастом, а также необходимость поддерживать их вовлеченность и энтузиазм в процессе лечения.

Национальные опросы родителей [Larson, Russ, Kahn & Halfon, 2011] показывают, что у большинства детей с СДВГ присутствует по крайней мере одно сопутствующее психическое расстройство. В выборках местных сообществ [Jensen, Martin & Cantwell, 1997] исследователи обнаружили, что 42–93 % детей с СДВГ имеют коморбидные признаки оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройства поведения и что эти сопутствующие заболевания чаще встречаются среди мальчиков, чем среди девушек с СДВГ. В исследовании мультимодального лечения СДВГ (MTA) обнаружилось, что 39,9 % выборки имели коморбидность с оппозиционно-вызывающим расстройством [MTA Cooperative Group, 1999]. Одно национальное исследование показало, что после учета пола, возраста, расы и социально-экономического статуса у детей с СДВГ в 12 раз чаще встречаются расстройства поведения, чем у нейротипичных детей. Эта коморбидность также коррелировала с тяжестью СДВГ, делинквентностью и агрессией, так что дети с СДВГ и расстройствами поведения были наиболее тяжелыми пациентами, за ними следовали дети с СДВГ или оппозиционно-вызывающим расстройством; у детей с СДВГ наблюдались наименее серьезные симптомы в этих трех областях [Connor & Doerfler, 2008; Hägglöf & Gillberg, 2003].

Факт наличия сопутствующих признаков оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройства поведения не может существенно повлиять на планирование лечения по двум причинам.

Во-первых, в большинстве исследований с размером выборки, достаточно большим для изучения возможных модерирующих эффектов этой коморбидности, не было обнаружено значительного отличия реакций на психосоциальное или фармакологическое лечение у пациентов с коморбидными признаками оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройства поведения и без них [Langberg, Evans et al., 2016; MTA Cooperative Group, 1999; Nissley-Tsiopinis, Tresco, Mautone & Power, 2014].

Во-вторых, особенно в случае оппозиционно-вызывающего расстройства, доказательно подтвержденные психосоциальные методы лечения СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства у детей схожи, а именно – поведенческие тренинги родителей и/или модификации непредвиденных обстоятельств окружающей среды в школе [Evans, Owens, Wymbs & Ray, 2018; Eyberg, Nelson & Boggs, 2008; Garland, Hawley, Brookman-Frazee & Hurlburt, 2008].

Тем не менее в отношении сопутствующего расстройства поведения следует отметить, что в дополнение к вмешательствам, основанным на воспитании детей (например, для детей и подростков с СДВГ и ОВР), научно обоснованные методы лечения агрессии и расстройств поведения включают в себя работу непосредственно с ребенком или подростком (например, через тренинг-группу по преодолению гнева) [Lochman & Wells, 2004] и/или использование мультисистемного семейного подхода для усиления мониторинга, поддержки, положительных решений и управления непредвиденными обстоятельствами в различных условиях жизни ребенка (например, в школе, доме или на улице) и функционирование семьи [Henggeler & Sheidow, 2012]. Таким образом, основные последствия этой работы для клиницистов и исследователей заключаются, во-первых, в оценке наличия сопутствующих ОВР, агрессии и расстройств поведения, поскольку наличие этих проблем, сопутствующих СДВГ, вероятно, означает большую серьезность и менее благоприятный долгосрочный прогноз, а во-вторых, при наличии коморбидности, рассмотрение возможности мультимодального подхода к лечению, рекомендуя поведенческие тренинги для родителей, школьные программы управления непредвиденными обстоятельствами, участие в копинг-группе со сверстниками и/или мультисистемную терапию.

В недавнем обзоре 17 исследований, проведенных с 2001 по 2011 г., было обнаружено, что сопутствующее нарушение процесса обучения (learning disability, LD) присутствует у 7–78 % детей и подростков с СДВГ; средняя распространенность в 17 исследованиях составила 47 % [DuPaul, Gormely & Laracy, 2013]. Широкая вариабельность объясняется различными способами определения LD. Однако представленная медиана согласуется с отчетом родителей в недавнем национальном опросе (46 %) [Larson et al., 2011]. ДюПол, Гормлей, Лереси (2013) отметили, что относительно высокая медиана, вероятно, объясняется исследованиями нарушений письма; в исследованиях, которые не включали этот тип нарушений обучаемости, частота коморбидности варьировала от 24 до 50 %.

Тот факт, что каждый третий ребенок с СДВГ, вероятно, страдает нарушением обучаемости, имеет важное значение для оценки состояния и психосоциального лечения.

Во-первых, при проведении таких мероприятий, как ежедневный табель успеваемости в классе (classroom daily report card, DRC) [Owens et al., 2012; Volpe & Fabiano, 2013] или план управления выполнения домашнего задания [Langberg, 2011; Power, Karustis & Habboushe, 2001], важно установить цели для успеваемости на академическом уровне, который соответствует способностям и навыкам ребенка. Например, учитель может пожелать повысить продуктивность или точность работы по данному предмету. Однако, если это предмет, требующий владения какой-либо областью, затронутой нарушением процесса обучения (например, успех в социальных исследованиях зависит от способности читать учебник для учащегося с ограниченными возможностями чтения), цели в отношении продуктивности и точности могут нуждаться в корректировке (по крайней мере, изначально) для достижения ребенком своих целей.

Во-вторых, важно, чтобы инструменты оценки и мониторинга успеваемости включали как академические (например, оценки, выполнение и точность работы, прогресс в дополнительных академических навыках), так и поведенческие (например, время выполнения задачи, следование правилам, академические вспомогательные средства) результаты. Непрерывная мультидоменная оценка покажет области, в которых лечение оказывает влияние, и области, которые требуют большего внимания или другого подхода к терапии. Важно отметить, что в нескольких исследованиях непосредственно оценивались методы лечения детей и подростков с СДВГ и с нарушениями процесса обучения. Однако недавнее рандомизированное клиническое исследование, посвященное терапии при СДВГ (т. е. лекарственная терапия и обучение родителей) и расстройством чтения (т. е. интенсивное обучение чтению), показало, что детям было полезно лечение, направленное на каждое конкретное расстройство, но не наблюдалось перекрестных эффектов ни для одного из этих видов лечения (например, лечение СДВГ, влияющего на результаты чтения) или дополнительного преимущества комбинированного лечения [Tamm, Denton et al., 2017]. Другое исследование, оценивающее терапию нарушений в чтении (с медикаментозным лечением и без него) для детей с СДВГ и нарушениями чтения, показало аналогичные результаты [Tannock et al., 2018]. В недавнем обзоре были обнаружены некоторые неоднозначные результаты исключительно для эффектов медикаментозной терапии на выполнение академических задач [Froehlich et al., 2018]. Эти исследования показывают, что важно применять вмешательства, специфичные как для преодоления академических трудностей, которые являются вторичными по отношению к СДВГ (т. е. дефицит успеваемости и академической состоятельности, связанный с выполнением определенных задач, вниманием к деталям, завершением работы без ошибок), так и с дефицитом академических навыков, связанных с конкретным видом нарушений процесса обучения (например, инструкция по систематическому чтению). Более того, поскольку эти вмешательства, вероятно, охватят школьную и домашнюю среды, сотрудничество между родителями, учителями и лицами, обеспечивающими медицинскую помощь, может увеличить эффективность лечения.