Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Расстройства, связанные с тревогой и депрессией

Национальные опросы родителей показывают, что примерно у 17 % детей и подростков с СДВГ было диагностировано сопутствующее тревожное расстройство и что дети с СДВГ в семь раз чаще испытывают тревогу, чем дети без СДВГ [Larson et al., 2011]. В выборке MTA 38 % соответствовали критериям коморбидного тревожного расстройства; 14 % соответствовали критериям только для СДВГ и тревожности (называемых ADHD + ANX) и 24 % соответствовали критериям для СДВГ, тревожности и ОВР / расстройства поведения CD (называемых ADHD + ANX + ODD/CD) [Jensen, Hinshaw, Kraemer et al., 2001]. Образец MTA предлагает одну из немногих выборок, достаточно больших, чтобы посмотреть на реакцию на лечение в этих двух коморбидных группах по сравнению с пациентами, страдающими только СДВГ. При использовании оценок симптомов СДВГ родителями и учителями в качестве переменной результата, дети с проблемами тревожности ADHD + ANX были более восприимчивы к лечению только методами поведенческой терапии, чем дети и подростки с ADHD + ANX + ODD/CD (при рассмотрении контрольной группы для сравнения состояния). Напротив, по сравнению с молодыми пациентами, страдающими только СДВГ, дети и подростки с ADHD + ANX + ODD/CD были более восприимчивы к протоколу комбинированного вмешательства (эффективность = 0,92), чем к протоколу поведенческого вмешательства (эффективность = 0,53) или протоколу медикаментозного вмешательства (эффективность = 0,28). Интересно, что эти результаты предполагают, что наличие тревоги у детей с СДВГ (с или без ODD/CD) дает некоторые преимущества в отношении реакции на поведенческие методы лечения СДВГ [Jensen, Hinshaw, Kraemer et al., 2001]. Они также указывают на то, что оценка тревожности и ODD/CD у детей и подростков с СДВГ важна, так как может потребоваться комбинированное вмешательство для удовлетворения потребностей детей с обоими сопутствующими заболеваниями, тогда как изолированного поведенческого вмешательства может быть достаточно для пациентов с ADHD + ANX.

Дети с СДВГ также в три-восемь раз чаще страдают депрессией, чем дети и подростки без этого расстройства [Larson et al., 2011; Yoshimasu et al., 2012], а девочки с СДВГ подвержены более высокому риску суицидальных мыслей и поведения, чем девочки без СДВГ [Chronis-Tuscano et al., 2010]. У пациентов с СДВГ депрессивные расстройства часто возникают в подростковом или юношеском возрасте [Biederman, Faraone, Mick & Lelon, 1995] и, как правило, манифестируют в зависимости от совокупного риска, связанного с нарушениями, обусловленными СДВГ, и стрессовыми событиями, во взаимодействии с генетическими рисками с течением времени [Blackman, Ostrander & Herman, 2005]. Кроме того, дети с СДВГ и депрессией, по-видимому, испытывают более тяжелое и менее благоприятное течение депрессии, большую вероятность повторного возникновения депрессивных эпизодов и более значительное снижение функции, связанное с депрессией, чем пациенты с депрессией без СДВГ [Daviss, 2008]. Учитывая тяжесть СДВГ и депрессии, важно, чтобы диагносты проводили оценку обоих состояний, особенно у подростков и взрослых. Однако оценка депрессии у детей и подростков с СДВГ может быть затруднена из-за перекрывающейся презентации симптомов этих двух расстройств, а также из-за того, что привычные проверенные показатели депрессии менее полезны для выявления депрессии среди детей и подростков с СДВГ, чем среди детей без СДВГ. Недавние исследования показали, что симптомы социальной отстраненности, ангедонии, снижения когнитивной функции, суицидальных мыслей и задержки психомоторного развития в большей степени значимы у детей и подростков с коморбидными депрессивными расстройствами и без них, чем симптомы раздражительности и проблемы с концентрацией [Diler et al., 2007]. В настоящее время имеется ограниченная информация о лечении депрессии у детей и подростков с СДВГ. Действительно, нам не известно ни одного эмпирического исследования, оценивающего психосоциальное лечение СДВГ и сопутствующей депрессии. Таким образом, до тех пор, пока не появятся дополнительные данные, непосредственно относящиеся к этой популяции, клиницистам рекомендуется применять научно обоснованные методы лечения, специфичные для каждого расстройства.

В данном случае значение имеют два культурных аспекта; социально-экономический статус и статус расового и/или этнического меньшинства. Что касается социально-экономического статуса, существует достаточно доказательств того, что более низкий социально-экономический статус и более высокий уровень родительского стресса связаны с более низкими показателями приверженности и более высокими показателями отказа от лечения в программах поведенческой терапии для родителей [Fernandez & Eyberg, 2009; Forehand, Middlebrook, Rogers & Steffe, 1983; Kazdin, Holland & Crowley, 1997]. Кроме того, статус родителей-одиночек связан с более низкой вероятностью зачисления в программы обучения родителей [Cunningham et al., 2000] и завершения программ обучения родителей [Kazdin & Mazurick, 1994]. Другое исследование показало, что для достижения положительных результатов лечения матери с более высоким социально-экономическим статусом нуждались в меньшем количестве учебных занятий с родителями, чем матери с более низким статусом [Wahler & Afton, 1980].

В исследовании MTA [Rieppi et al., 2002] переменные приверженности (вступление в программу и посещаемость) в значительной степени положительно коррелировали с доходом семьи, образованием родителей, статусом работы и совокупными показателями социально-экономического статуса (диапазон r от 0,13 до 0,29). В семьях с двумя родителями показатели приверженности были значительно выше, чем в семьях с одним родителем. Эти отношения были особенно сильными для семей при поведенческих и комбинированных фармакологических и поведенческих условиях лечения, демонстрируя связь между экономическими трудностями и препятствиями для участия в поведенческих методах лечения.

Эти результаты важны с учетом тесной связи между активным участием родителей в лечении (например, определяемым как выполнение домашних заданий между сессиями и внедрение нового родительского поведения) и положительной реакцией на лечение [Hinshaw et al., 2000]. Кроме того, эти результаты подразумевают, что клиницисты должны осознавать влияние социально-экономического статуса на начало процесса лечения родителями и участие родителей в дальнейшем лечении и принимать активные меры, чтобы помочь семьям преодолеть препятствия на пути к завершению лечения [Power et al., 2010].

Что касается расового и этнического статуса, считается, что показатели распространенности СДВГ среди детей и подростков, не принадлежащих к этническому меньшинству, и детей и подростков, имеющих статус меньшинства, в целом схожи, однако есть свидетельства того, что латиноамериканским детям и афроамериканским детям диагноз ставится реже, и они с меньшей вероятностью получат необходимую помощь, чем американские дети европейского происхождения [Bussing, Zima, Gary & Garvan, 2003; Rowland, Lesesne & Abramowitz, 2002]. По сравнению с другими областями исследований, связанных с СДВГ, культурным факторам, влияющим на планирование лечения и результаты, уделяется минимальное эмпирическое внимание. Тем не менее мы предлагаем выводы, основанные на текущих данных.

Во-первых, знания родителей о СДВГ и восприятие поведения, связанного с СДВГ, вероятно, влияют на предыдущую статистику. Есть некоторые свидетельства того, что существует разница в знаниях о СДВГ между родителями разных рас и социально-экономического происхождения. Например, в опросе 499 родителей учащихся начальной школы, получающих услуги специального образования, Бассинг, Шенберг и Первин (1998) обнаружили, что только 69 % родителей афроамериканцев (по сравнению с 95 % родителей американцев европейского происхождения) когда-либо слышали о СДВГ. Аналогичным образом, что касается экономического статуса, лишь 76 % семей в трех нижних группах слышали о расстройстве по сравнению с 97 % семей из двух верхних групп. Подгруппа из 499 родителей (n = 139) участвовала в последующем родительском интервью. Данные интервью показали, что после проверки социально-экономического статуса, пола и статуса лечения СДВГ у ребенка афроамериканские родители были значительно менее информированы об этиологии расстройства (например, с большей вероятностью связывали расстройство с употреблением сахара или рассматривали ребенка как «плохого»; реже связывали проблему с генетическими причинами и не применяли по отношению к расстройству медицинский термин), чем американские родители европейского происхождения. Кроме того, есть некоторые свидетельства того, что афроамериканские семьи могут быть более терпимыми к поведению, связанному с СДВГ, и/или могут рассматривать такое поведение как менее проблемное [Bussing et al., 2003], чем американские родители европейского происхождения.