ВКЛЮЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ КРИТЕРИЕВ ДОМЕНОВ
Публикация исследовательских критериев доменов (Research Domain Criteria, RDoC) Национальным институтом психического здоровья побудила исследователей изучить физиологические, генетические и поведенческие аспекты расстройств, измеряемые различными единицами анализа в континууме развития [Morris & Cuthbert, 2012]. В области психопатологии развития давно делается упор на эти различные уровни анализа, а также на факторы окружающей среды, которые могут взаимодействовать с данными уровнями [Cicchetti & Toth, 2009]. Фактически основные концепции психопатологии развития, такие как эквифинальность и мультифинальность, согласуются с акцентом Национального института психического здоровья на исследованиях, направленных на улучшение нашего понимания взаимосвязей между внутренними и внешними факторами, влияющими на результаты и ход развития у детей. Например, ранние исследования генетических причин поведения сконцентрировались на взаимодействии генов и окружающей среды и на интересных открытиях, относящихся к эпигенетике [Bhat, Joober & Sengupta, 2017]. Некоторые из этих исследований могут в конечном итоге оказаться важными для разработки лечения, так как модифицируемые характеристики детей и подростков и их окружения могут быть задействованы в качестве потенциальных мишеней лечения, если они имеют причинную связь с функционированием.
Были достигнуты существенные успехи в понимании множества внутренних характеристик, таких как изучение поведенческой генетики и СДВГ [Dhamija, Tuvblad & Baker, 2016], а также контекстуальных элементов, таких как влияния социально-экономических факторов на проявления расстройства [Russell, Ford, Williams & Russell, 2016]. Одной из наиболее всеобъемлющих моделей психопатологии развития СДВГ и связанных с ним проблем экстернализации является онтогенетическая модель экстернализации психопатологии, разработанная и изученная Бушен, Шейдером и Хиншоу (2016). В этой модели импульсивность лежит в основе расстройства, передается по наследству и присутствует при рождении. Считается, что импульсивность связана с нарушениями в мезолимбической дофаминергической системе и других дофаминовых контурах. В зависимости от серии транзакций в процессе развития, включающих факторы индивидуального уровня (например, генетические, нервные) и контекстуальные факторы риска (например, родители, сверстники), у детей и подростков с характерной импульсивностью могут развиваться патологические симптомы, связанные с различными расстройствами, включая СДВГ, оппозиционно-вызывающее расстройство (Oppositional Defiant Disorder, ODD), расстройство поведения (Conduct Disorder, CD) и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Эта изящная модель включает в себя множество выводов и направлений для исследований психопатологии, а также критически важные гипотезы для исследований в области профилактики и лечения.
Один из доменов критериев RDoC включает субдомен, названный «когнитивный (требующий усилий) контроль» [Morris & Cuthbert, 2012]. Испытания в этой области находились в центре внимания множества исследований, касающихся детей и подростков с СДВГ [Baroni & Castellanos, 2015], и значительные из них предшествовали созданию критериев RDoC [Nigg, Blaskey, Huang-Pollock & Rappley, 2002]. Некоторые из этих исследований были сосредоточены на времени и точности реакции на раздражители. Считается, что эти показатели связаны с поведенческими проявлениями СДВГ, такими как импульсивность и невнимательность. Основываясь на метааналитическом обзоре 319 исследований по этой теме, исследователи сообщили, что нет данных, подтверждающих различия между детьми с СДВГ и детьми без данного расстройства в отношении среднего времени ответа на представленные задачи, однако есть последовательные данные о большей вариабельности времени реакции внутри участников между этими двумя группами [Kofler et al., 2013]. Напротив, дети с СДВГ существенно не отличались от людей с другими клиническими состояниями. Более того, стимулирующие препараты, а не психосоциальное лечение, эффективно снижали вариабельность. Эти результаты, относящиеся к вариабельности времени реакции на различные когнитивные задачи, аналогичны большей вариабельности наблюдаемого поведения у детей и подростков с СДВГ по сравнению с теми, у кого данного расстройства нет, и эффектом стимуляторов, уменьшающим эту вариабельность [Evans et al., 2001].
Хотя акцент на физиологических и когнитивных аспектах СДВГ в исследованиях может когда-нибудь привести к разработке эффективных подходов к лечению и профилактике, наука еще не достигла того уровня, чтобы было возможно эффективно дополнить существующие на данный момент разработки. Например, ценность использования сканирования головного мозга для обнаружения активации различных частей мозга в качестве показателя результата лечения иногда переоценивается. Если лечение изменяет поведение ребенка, но не приводит к каким-либо изменениям при сканировании головного мозга для определения его активности, это лишь означает, что наши измерения и знания об активности головного мозга еще недостаточны для измерения изменений, вызванных лечением. Если лечение привело к изменению поведения, оно должно было повлиять и на физиологию, и процессы обработки информации в головном мозге. Если лечение действительно вызывает изменения в активации некоторых областей мозга, трудно сказать с какой-либо уверенностью, как это изменение могло быть связано с изменениями в поведении, возникшими в результате лечения. Хотя иногда предполагается, что обнаружение изменений в активации головного мозга в ответ на лечение является фактором в пользу достоверности лечебной эффективности; для этого вывода нет оснований, поскольку изменения в поведении, эмоциях и мыслях не могут происходить без изменений физиологии и обработки информации в головном мозге. Несмотря на то что изучение физиологии и обработки сигналов в головном мозге в отношении психопатологии критически важно, наука еще не дошла до достаточного уровня, чтобы принимать ведущую роль в руководстве разработки и оценки подходов к лечению и профилактике.
ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
В течение многих лет методы управления поведением, применяемые родителями и учителями, являлись основным психосоциальным подходом к лечению детей с СДВГ [Pelham, Wheeler & Chronis, 1998]. Эти подходы по-прежнему являются основными для детей младшего возраста (т. е. пациентов младше восьми лет) и распространены для предподростков (т. е. пациентов младше 12 лет), однако исследования семейных поведенческих подходов к воспитанию подростков показывают лишь скромные результаты [Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher & Metevia, 2001]. Кроме того, подходы к управлению поведением, реализуемые учителями в средней школе, по-видимому, приносят менее последовательные и не столь значимые преимущества, как подобные методы, примененные в классах начальной школы [Chafouleas, Sanetti, Jaffery & Fallon, 2012]. В целом с подростками проводилось очень мало исследований по управлению поведением [Fabiano, Pelham et al., 2009], возможно, из-за изменений в развитии детей и подростков и контекстных изменений в школах и семьях. Выявление наиболее значимых методов поощрения и наказания – обычная проблема для традиционных поведенческих подходов к подросткам, и этим могут объясняться некоторые несогласованные выводы в поведенческих подходах, применяемых родителями и учителями к подросткам. В целом, согласно литературе, чем младше ребенок, получающий лечение, тем выше вероятность того, что применение поведенческого подхода будет успешным.
Тренинги, основанные на повторяющейся практике с обратной связью по навыкам, которые должны стать рутинными, оказались эффективными для детей в возрасте восьми лет [Abikoff et al., 2013], для учеников средней школы [Evans et al., 2016] и старших классов [Evans, Schultz & DeMars, 2014]. Однако для того, чтобы эти вмешательства привели к желаемым результатам, вероятно, потребуется относительно высокая интенсивность тренировок и/или количество повторений практикумов с обратной связью [Abikoff et al., 2013; Evans, Schultz & DeMars, 2014]. Исследования обучающих вмешательств с детьми раннего возраста не проводились.
