Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Поскольку признание проблемы и осознанная потребность в помощи являются критическими факторами в моделях обращения за помощью, и оба эти фактора, вероятно, находятся под влиянием социокультурных факторов [Cauce et al., 2002], Эйральди, Маццука, Кларк и Пауэр (2006) разработали переформулированную модель обращения за помощью, более специфичную для СДВГ и лучше учитывающую социокультурные факторы, которые, вероятно, приводят к неравенству в оказании медицинской помощи молодым пациентам с СДВГ. Эта модель призывает клиницистов и исследователей учитывать влияние культуры на пороги распознавания проблемы, готовность обращаться за помощью, а также на важность психологического просвещения по вопросам нарушений у ребенка, поскольку последнее может помочь родителям принять более осознанное решение о лечении.

Во-вторых, для некоторых семей меньшинств, даже если они готовы обратиться за помощью, существуют множество препятствий к получению этой помощи, включая доступность услуг в местном сообществе, доступ к страхованию, наличие культурно осведомленного и двуязычного персонала, а также вероятность расовой дискриминации при оказании услуг [Alvarado & Modesto-Lowe, 2017]. Учитывая эти препятствия, клиницистам рекомендуется использовать интервью культуральной оценки (the Cultural Formulation Interview, CFI) и методику культуральной оценки (the Outline for Cultural Formulation, OCF), представленные в DSM-5, для получения информации о культурных аспектах, которая может повлиять на поведение в сфере здравоохранения. Майерс, Вандер Стоуп, Томпсон, Чжоу и Унютцер (2010) исследовали модель коллаборативного подхода к помощи специально для латиноамериканских детей и подростков с СДВГ. Предварительные результаты показывают, что модель может быть применима как в городских, так и в сельских условиях, однако исследователи использовали предварительный дизайн и не имели контрольной группы подходящих участников, получающих стандартную помощь, что исключает возможность сделать окончательные выводы об этой модели. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования для более тщательной оценки использования этих структур и моделей для повышения вовлеченности и завершения лечения среди национальных меньшинств.

В-третьих, что касается результатов лечения, нам неизвестны какие-либо исследования, которые выявили бы сдерживающее влияние расы или этнической принадлежности на результаты лечения детей и подростков с СДВГ. В выборке MTA семьи этнических меньшинств не отличались от семей, не относящихся к меньшинствам, по вовлеченности в лечение или удовлетворенности поведенческими и лекарственными методами лечения. Более того, хотя этнические различия были обнаружены на исходном уровне в наблюдаемом родительском поведении и поведении детей [Jones et al., 2010], исследование MTA не обнаружило различий в результатах лечения по этническому признаку [Arnold et al., 2003]. Хотя культурно контекстуализированные методы лечения специфичны для расы или этнической принадлежности, они имеют интуитивную привлекательность, до тех пор, пока исследователи не определят: 1) конкретный культурный контекст, создающий определенные факторы риска, которые необходимо учитывать в лечении; 2) культурно-специфические факторы защиты, которые необходимо использовать при лечении; 3) доказательства, что группа меньшинства плохо реагирует на доказательно обоснованную практику, время, потраченное на разработку или адаптацию данного доказательного метода лечения, может быть направлено неверно.

В этом разделе мы начнем с обзора типов лечения и разных вариантов условий (например, первичного звена, школ, летних лечебных программ), в которых часто предоставляется лечение детей и подростков с СДВГ. Типы лечения обычно подразделяются на медикаментозное (или фармакологическое) или психосоциальное. Фармакологические методы лечения включают медикаментозное лечение, для получения которого, как правило, требуется рецепт, а психосоциальные методы лечения часто разделяются на подгруппы в соответствии с теоретическими механизмами изменения (например, управление поведением). Следуя нашему описанию типов лечения и условий, мы критически анализируем литературу по эффективности психосоциального и фармакологического лечения детей и подростков с СДВГ. Обзоры психосоциального лечения разделены на обзоры для детей и подростков, поскольку присутствуют существенные различия между лечебной литературой для этих двух групп. Уровни доказательности для каждого метода лечения указаны в табл. 4.1. Как можно видеть, уровень доказательности некоторых методов лечения варьируется в зависимости от возраста ребенка или деталей лечебных процедур.

Управление поведением

Поведенческие подходы к лечению являются отличительной чертой лечения детей с СДВГ и включены в рекомендации по лечению детей и подростков с СДВГ всех возрастов. Управление поведением включает в себя манипулирование антецедентами поведения, а также непредвиденными обстоятельствами для подкрепления и наказания в обстановке, в которой предполагается желаемое изменение поведения [Evans et al., 2018]. Основой управления поведением являются поведенческие теории оперантного и классического обусловливания [Brems, 2002, ch. 12]. Множество нюансов этих подходов, включающих инструкции и подсказки, графики подкрепления и наказания, различия в значимости подкрепления и наказания, угасание, поведенческие цепочки и формирование поведения, участвуют в успешном применении этих теорий к изменению поведения детей.

Управление поведением является основой для поведенческого обучения родителей, управления классом и вмешательства со сверстниками [Evans et al., 2018]. Лечение включает обучение взрослых манипулированию непредвиденными обстоятельствами в целевой среде, чтобы увеличить вероятность желаемого поведения и снизить вероятность нежелательного поведения. Учителя и родители – это взрослые, которые чаще всего исполняют эту роль, тем не менее этим навыкам обучают и персонал летних терапевтических лагерей, детских стационаров и других детских учреждений интернатного типа. Одно из ограничений управления поведением состоит в том, что оно редко включает более одной среды для лечения, не распространяясь на все условия и среды жизни ребенка. Несмотря на это ограничение, управление поведением считается устоявшейся научно обоснованной практикой с большим количеством убедительных доказательств, подтверждающих ее эффективность [Evans et al., 2018].

Когнитивно-поведенческая терапия

Наиболее распространенные методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) разработаны для решения проблемы тревожных расстройств и негативных эффектов депрессии. Механизмы действия этого метода включают когнитивный компонент, который основан на когнитивной реструктуризации, остановке потока мыслей и оспаривании иррациональных убеждений. Конкретные шаги помогают людям научиться контролировать свои мысли, понимать их связь с эмоциями и поведением, критиковать обоснованность этих мыслей и изменять их, а также определять дисфункциональные убеждения, которые приводят к этим мыслям [Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979, p. 4]. Поведенческие аспекты КПТ включают поведенческую активацию при депрессии и экспозицию при тревоге. Хотя КПТ, которая в 1980-х и начале 1990-х годов [Braswell & Bloomquist, 1991] основывалась на идее, что дети с СДВГ могут научиться останавливаться, прежде чем они начнут действовать, и думать о своем поведении, привлекала специалистов; последующая литература по когнитивной терапии позволяет полагать, что это может быть неэффективным подходом [Abikoff, 1991]. Мы выдвинули гипотезу о том, что одной из причин такого различия в эффективности КПТ у людей с тревогой или депрессией по сравнению с пациентами с СДВГ является роль, которую играют мысли в их расстройстве. Дети и подростки, страдающие тревогой или депрессией, часто думают чрезвычайно много, и их симптомы часто являются проявлением их негативного мышления. Дети и подростки с СДВГ, напротив, недостаточно много думают о своем поведении, и часто считается, что их действия происходят без должного ими рассмотрения и взвешивания мыслей. Таким образом, для людей с СДВГ мысли могут не быть центральным посредником их нарушений, как в случае с некоторыми другими расстройствами. Тем не менее некоторые современные методы лечения, которые были разработаны для подростков с СДВГ, включают элементы КПТ для устранения потенциальных сопутствующих заболеваний, а также нарушений, связанных с СДВГ [Sprich, Safren, Finkelstein, Remmert & Hammerness, 2016].