УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Психиатрические клиники
Традиционным местом оказания психосоциальной терапевтической помощи является психиатрическая клиника. Хотя в настоящее время существуют и альтернативные условия для оказания помощи, однако лечение в психиатрических клиниках остается распространенным явлением. Терапия на базе клиник соответствует медицинской модели оказания помощи и включает преимущества по сравнению с некоторыми другими условиями с точки зрения структуры выставления счетов и хранения медицинской документации, а многие клиники предоставляют возможность семьям получать психосоциальную и фармакологическую помощь в одном и том же месте. Кроме того, большая часть исследований психосоциального лечения различных проблем, включая СДВГ, предполагала использование клинической модели оказания помощи.
Тем не менее, несмотря на сложившиеся традиции и инфраструктуру, многие дети и подростки не получают надлежащей помощи. Фактически испытания показывают, что даже среди тех, у кого симптомы расстройства выражены в наибольшей степени, от 34 до 69 % когда-либо обращались за лечением [George, Zaheer, Kern& Evans, 2018; Zachrisson, Rödje & Mykletun, 2006], и также в исследованиях документально подтверждено, что меньшая часть всех детей, нуждающихся в помощи, обращаются за ней [Burns et al., 1995]. Исследования показывают, что среди инициирующих лечение, большая часть пациентов любого возраста преждевременно прекращает лечение, при этом 1/3 или более посещают только один сеанс, а средняя продолжительность лечения составляет три сеанса [Hansen, Lambert & Forman, 2002]. Среди наиболее частых причин отказа от терапии ребенка являются восприятие того, что лечение не действует, а также проблемы во взаимоотношениях между врачом и семьей [Stevens, Kelleher, Ward-Estes & Hayes, 2006]. Хотя ни одна из проблем не является уникальной для условий клиники, высокий уровень отказов по любой причине является ограничением для оказания медицинской помощи в клинике.
К другим ограничениям лечения на базе клиники относятся традиционное соблюдение 50-минутного сеанса, ограничение оплачиваемой деятельности, еженедельные встречи и стигма, связанная с посещением психиатрической клиники. Многие методы являются частью новых подходов к лечению, которые ставят под сомнение оправданность еженедельных 50-минутных сеансов, в том числе при экспозиционной терапии для терапии тревоги, обучения родителей и учителей управлению поведением и обучающих мероприятий для детей и подростков с СДВГ. Сеансы терапии могут длиться более часа, а короткие встречи, которые происходят чаще одного раза в неделю, могут принести пользу родителям и их детям, которые таким образом осваивают новые навыки эффективнее, чем за один раз в неделю. Консультации с учителями и другими взрослыми, осуществляющими уход, наблюдения в школе, а также проверка образовательной или медицинской документации часто не оплачиваются, но могут помочь в лечении детей. Кроме того, в модели на базе клиники детям и большинству подростков необходимо участие родителей, чтобы начать и продолжать лечение, в первую очередь из-за затрат и вопросов транспортировки. Это ограничивает количество детей, получающих помощь, но дает врачам в клиниках возможность постоянно привлекать родителей к лечению. Наконец, стигма, связанная с наличием психических расстройств или обращением за помощью в связи с проблемами психического здоровья, не позволяет некоторым людям получить доступ к медицинской помощи.
Несмотря на эти ограничения, многие родители предпочитают посещать клиники для получения помощи и сообщать о преимуществах, связанных с большей конфиденциальностью и качеством, чем в некоторых других условиях [Evans, 1999]. Более того, это может быть наиболее распространенное место для обращения к специалистам, поскольку врачи и школьный персонал часто направляют детей с эмоциональными и поведенческими проблемами в клиники. Наконец, большая часть исследований по разработке и оценке лечения детей с СДВГ, а также со многими другими расстройствами проводятся на базах организаций, предназначенных для оказания медицинских услуг. В результате такой акцент исследований терапии на базе клиник очевиден в обзоре ниже.
Медицинские клиники первичного звена
Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) подтверждает, что первичная медико-санитарная помощь играет важную роль в оценке состояния и оказания помощи детям и подросткам с СДВГ. В ходе опроса поставщики первичной медико-санитарной помощи (Primary Care Provider, PCP) подтвердили, что оценка и лечение СДВГ в целом входят в сферу их практики, хотя часто следовать некоторым рекомендуемым практикам оказывается невозможным, таким как сбор информации из школы, сотрудничество со школой и специалистами в области психического здоровья, а также получение необходимых психиатрической помощи для своих пациентов. Проблемы с оказанием помощи детям с СДВГ кажутся более серьезными в городских условиях, чем в сельской местности [Power, Mautone, Manz, Frye & Blum, 2008].
Рекомендации по практике оказания медицинской помощи в условиях первичного звена
AAP предлагает рекомендации по терапии, основанные на уровне развития ребенка. Они рекомендуют начинать лечение с поведенческой терапии для дошкольников, использовать комбинированно или раздельно подход фармакологического и поведенческого вмешательства для детей школьного возраста и применять фармакологический и предпочтительно комбинированный подход к подросткам. AAP в рамках сотрудничества со специалистами в области здравоохранения и психического здоровья предоставила комплект материалов, который очень полезен для оценки и лечения СДВГ (www.nichq.org/childrens-health/adhd/resources/adhd-toolkit) и соответствует большинству последних рекомендаций AAP. Этот комплект включает в себя оценочные шкалы для родителей и учителей для оценки симптомов СДВГ и связанных с ним нарушений, а также сопутствующих состояний, формуляры для мониторинга желательных эффектов и побочных эффектов лекарств, образовательные раздаточные материалы для родителей и рекомендации по предложению кратких поведенческих вмешательств.
Как указано в рекомендациях AAP, были выявлены многочисленные препятствия на пути внедрения научно обоснованных практик терапии СДВГ в условиях учреждений первичного звена.
Во-первых, для решения проблемы роста затрат на медицинское обслуживание и снижения ставок возмещения затрат, высокие уровни клинической продуктивности обычно предполагают, чтобы лечащие врачи существенно ограничивали время, проводимое с каждым пациентом и с каждой семьей. Таким образом, лечащий врач, как правило, располагает лишь ограниченным временем для оценки СДВГ и сопутствующих состояний, обучения семей и сотрудничества со школой и специалистами в области психического здоровья [Power, Blum, Guevara, Jones & Leslie, 2013].
Во-вторых, лечащим врачам часто не хватает подготовки, чтобы оценивать психические симптомы, предоставлять информацию родителям о потенциальных преимуществах поведенческих вмешательств и обеспечивать эффективное психообразование семей касательно проблем в школе. В результате лечащие врачи могут ограничить свои роли оценкой состояния использованием оценочных шкал для родителей, семейным обучением, предоставлением раздаточных материалов, и участвовать в лечении, только предлагая рецепт на лекарства [Leslie & Wolraich, 2007].
В-третьих, поставщики медицинских услуг, специалисты в области психического здоровья и преподаватели различаются по своей подготовке, концептуальным моделям и языку, используемому для описания подобных конструкций. Эти различия могут способствовать трудностям в общении и в некоторых случаях недоверию к профессионалам, работающим в других системах [Leslie, Weckerly, Plemmons, Landsverk & Eastman, 2004].
