Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

В-четвертых, законы о конфиденциальности, такие как Закон о преемственности и подотчетности медицинского страхования (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) и Закон о правах семьи на образование и конфиденциальность (Family Education Rights and Privacy Act, FERPA), как правило, требуют письменного разрешения от семей на обмен информацией между специалистами, работающими в разных ведомствах.

Хотя эти правила служат важными гарантиями защиты детей, они создают проблемы для эффективного межпрофессионального сотрудничества по оказанию помощи детям с СДВГ, многие из которых имеют очень сложные потребности в области психического здоровья и обучения.

Методы содействия осуществлению ординированной медицинской помощи

Основной проблемой при оказании медицинской помощи детям с СДВГ в системе первичной медико-санитарной помощи является координация усилий специалистов, работающих в нескольких разных системах. Системы помощи, особенно в городских и сельских районах с низким доходом, сильно разобщены [Guevara et al., 2005], что может поставить родителей в трудное положение, когда им приходится координировать услуги между ведомствами и профессионалами. Была предложена многоуровневая модель для развития сотрудничества между системами помощи для детей с СДВГ и другими психическими заболеваниями.

Универсальные подходы уровня 1. На универсальном уровне для содействия эффективному обмену информацией между ведомствами были разработаны интернет-системы, чтобы помочь в лечении СДВГ. Практически все эти системы помогают клиницистам получать, оценивать и интерпретировать оценочные шкалы родителей и учителей для целей первоначальной оценки и постоянного мониторинга результатов [Epstein et al., 2011; Power et al., 2016]. Большинство систем также включают ссылки на раздаточные материалы, которые обеспечивают образование для родителей и преподавателей. Кроме того, некоторые из этих систем облегчают обмен информацией между родителями и преподавателями при наличии соответствующих разрешений на обмен частной информацией о пациентах. Эти системы, вероятно, наиболее полезны и эффективны в использовании, когда они связаны с электронной медицинской историей болезни, так что медицинским работникам не приходится переключаться между несколькими электронными информационными системами [Power et al., 2016]. Эти системы были включены в проекты повышения качества оказания помощи, которые привели к более широкому внедрению рекомендаций AAP, в частности, связанных с использованием рейтинговых шкал родителей и учителей для оценки СДВГ [Epstein, Langberg, Lichtenstein, Kolb & Simon, 2013].

Селективные подходы уровня 2. Для многих детей с СДВГ обмена информацией с использованием интернет-систем недостаточно для координации медицинской помощи и достижения успешных результатов. В этих случаях может оказаться эффективным подход с вовлечением специализированного координатора по уходу. Этот подход подразумевает назначение профессионала для содействия сотрудничеству в рамках систем медицинской помощи. Координатор медицинской помощи, который имеет степень магистра или бакалавра в области медсестринского дела, социальной деятельности, образования или смежных дисциплин, оказывает поддержку семьям в координации коммуникаций между системами помощи. Координатор медицинской помощи способствует совместному принятию решений семьями, поставщиками медицинской помощи и школьными специалистами для разработки планов терапии и изменения стратегий в ответ на медицинское вмешательство. Координатор медицинской помощи поддерживает постоянный контакт с семьями по телефону или с помощью текстовых сообщений, чтобы обучать, помогать в решении проблем, направлять к специалистам, когда это необходимо, и оказывать поддержку в проведении тех или иных мероприятий. Точно так же координатор медицинской помощи поддерживает контакт с лечащими врачами, учителями и поставщиками психиатрической помощи, чтобы отслеживать прогресс, сообщать о возникающих проблемах и содействовать совместному решению проблем. Эта модель, первоначально разработанная для облегчения сотрудничества при лечении взрослых пациентов с депрессией, оказалась осуществимой и потенциально эффективной [Gilbody, Bower, Fletcher, Richards & Sutton, 2006]. Хотя исследования с использованием этой стратегии с семьями, которые сталкиваются с проблемами психического здоровья детей, включая СДВГ, только начинают появляться [Power et al., 2013]; этот подход, по всей видимости, имеет многообещающие перспективы.

Номинальные подходы уровня 3. В некоторых случаях доступ к медицинской помощи и координация между системами очень сложны и могут являться препятствием на пути к достижению благоприятных результатов. В этих случаях семьям достаточно трудно получить доступ к доказательным поведенческим вмешательствам для семьи, и содействия координатора медицинской помощи может быть недостаточно для установления межсистемного сотрудничества. Для решения проблем с доступом к психиатрической помощи и координации между ведомствами, особенно с системами здравоохранения и охраны психического здоровья, появились модели интегрированной первичной медико-санитарной помощи, которые в настоящее время получают все большее распространение. «Интегрированная первичная медико-санитарная помощь» означает координацию усилий поставщиков медицинской и психиатрической помощи в диапазоне от совместной практики, которая предполагает минимальное межпрофессиональное сотрудничество, до полностью интегрированной практики, включая тесное сотрудничество в одной клинике, обслуживая многих пациентов одновременно или последовательно [Collins, Hewson, Munger & Wade, 2010]. Было продемонстрировано, что модели интегрированной помощи эффективны при лечении детей с СДВГ, проблемами агрессивного поведения и тревожностью [Kolko et al., 2014], а также с подростковой депрессией [Richardson et al., 2014].

Хотя эти модели интегрированной помощи кажутся осуществимыми и эффективными, есть одно ограничение, заключающееся в том, что они не сосредотачиваются на сотрудничестве со школой с целью поощрения внедрения поведенческих вмешательств в классе. В ответ на это ограничение была разработана «Партнерская программа для достижения успеха в школе» (Partnering to Achieve School Success, PASS). Эта программа была разработана для внедрения в городскую практику первичной медицинской помощи семьям с низким доходом. Подобно другим моделям интегрированной помощи, PASS обеспечивает поведенческие тренинги и групповую терапию для помощи в совместном принятии решений и корректировке медикаментозной терапии [Power et al., 2014]. Уникальность этой программы заключается в том, что в нее включены стратегии взаимодействия с семьей для улучшения посещаемости и соблюдения стратегий воспитания, а также помощь с учетом травм, принимающая во внимание повышенный риск травм и продолжительный стресс, испытываемый детьми и семьями, проживающими в районах с низким уровнем дохода.

Учитывая растущее внимание к интегрированной медицинской помощи в целом и к помощи в отношении психического здоровья в частности, практика первичной медико-санитарной помощи стала очень многообещающей площадкой для оказания помощи детям и подросткам с СДВГ. Тем не менее эта работа сопряжена с многочисленными проблемами, включая правила конфиденциальности, которые могут затруднить общение врачей, родителей и учителей; технические проблемы, которые создают препятствия для внедрения веб-систем в практику; финансовые опасения по поводу покрытия расходов на координаторов медицинской помощи; и отсутствие исследований по предоставлению помощи подросткам с СДВГ в контексте первичного медицинского звена.

Школы

Интеграция систем охраны психического здоровья и образования имеет долгую историю, восходящую к работе медсестер начальных классов, а затем и к школьным медицинским центрам [Weist et al., 2017]. Обоснование того, что школы являются местом оказания помощи в области психического здоровья, заключается в том, что эмоциональные и поведенческие проблемы детей ограничивают способность учителей адекватно обучать многих учеников. Таким образом, решая эти проблемы, школьные специалисты могут эффективнее достигать своих образовательных целей. Решение эмоциональных и поведенческих проблем путем направления во внешние агентства не в полной мере отвечает потребностям учащихся, поскольку большая часть из них так и не обращаются за помощью и не получают ее [George et al., 2018]. Кроме того, направление учащегося к кому-либо в сообществе с образованием, эквивалентным образованию персонала школ (консультанты со степенью магистра или социальные работники), и знание того, что учащийся вряд ли обратится за социальной помощью или, даже если обратиться, не станет продолжать получать ее, не кажется эффективным подходом. В результате за последние 30 лет школы все чаще рассматриваются как место оказания психиатрических услуг либо уже работающим в школе персоналом, либо местными специалистами по психическому здоровью, которые часть своего рабочего времени проводят в школе. Действительно, на национальном уровне прозвучали призывы к действиям по усилению интеграции служб охраны психического здоровья и образования (например, Президентская комиссия по охране психического здоровья «Новая свобода» 2003 г.) и соответствующих исследований. Таким образом, школьные методы лечения были разработаны для учащихся с различными эмоциональными и поведенческими проблемами (например, дети с травмой) [Jaycox, Langley & Dean, 2009], а также многие методы лечения, описанные в этой главе, для детей и подростков с СДВГ.