На протяжении десятилетий STP обеспечивала хорошо контролируемую среду для абсолютной и относительной эффективности методов лечения и/или их компонентов. Несомненно, бесчисленные публикации на эту тему значительно повлияли на состояние науки о лечении детей и подростков с СДВГ. Однако, поскольку STP представляет собой смоделированную среду (например, академический класс является моделью реальной классной комнаты ребенка), результаты, полученные из этого контекста (например, как в исследовании, описанном ниже), требуют тестирования в настоящем классе ребенка, спортивной команде и т. д. Кроме того, несмотря на то что сотрудники STP оказали помощь тысячам детей на протяжении многих лет и с документально подтвержденными преимуществами, никогда не было организовано исследования, сравнивающего STP с другими методами лечения для сравнения для оценки отдаленных результатов и последствий после лечения и последующего наблюдения.
Психосоциальные методы лечения детей
Раньше считалось, что дети с СДВГ перерастают это расстройство в период полового созревания. В результате исследования по разработке и оценке лечения, ориентированные на детей, начались гораздо раньше, чем для других возрастных групп. Основное внимание уделялось поведению дома и в школе, а лечение основывалось на поведенческой терапии.
Клинические методы лечения
Наиболее эффективным психосоциальным лечением детей с СДВГ в клинических условиях является поведенческий тренинг для родителей (BPT). Программы BPT предназначены для того, чтобы помочь родителям понять СДВГ и деструктивное поведение, а также освоить навыки, которые эффективны для уменьшения деструктивного поведения и повышения комплаентности ребенка и формированию позитивных отношений между родителями и детьми. Программы обычно включают от восьми до 12 групповых занятий, посвященных темам похвалы / положительного подкрепления, использованию эффективных инструкций, тайм-ауты при неподчинении и агрессии, установлению домашних правил, использованию символической экономии и систем реагирования на затраты, а также техник по решению проблем в будущих задачах. В 1998 г. Пелхам и его коллеги провели первый всесторонний обзор психосоциального лечения детей с СДВГ. В этом обзоре BPT соответствовал критериям «вероятно эффективного» лечения СДВГ. В 2008 г. Пелхам и Фабиано представили новую информацию, проанализировав 22 новых исследования BPT, и пришли к выводу, что BPT соответствует критериям хорошо зарекомендовавшего себя метода лечения СДВГ. В 2014 г. Эванс, Оуэнс и Банфорд представили обновленные сведения, рассмотрев шесть новых исследований, оценивающих BPT, и подтвердили, что BPT является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения СДВГ, что Эванс и его коллеги повторили снова в обзоре 2018 г. Кроме того, в относительно недавнем обзоре, посвященном BPT у детей дошкольного возраста с риском СДВГ, Чарак с соавторами (2013) пришли к выводу, что BPT эффективен для этой группы населения, и не выявили побочных эффектов. Таким образом, существует долгая история оценки BPT для детей дошкольного и младшего школьного возраста с СДВГ, при постоянной поддержке его эффективности в этой группе населения.
В большинстве исследований программ BPT использовались отчеты родителей о симптомах СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства и/или улучшении родительских навыков (оцениваемых посредством самоотчета или наблюдения), а также самоэффективности или родительской компетентности. Исторически эти переменные исходов рассматривались как достаточные для определения BPT, как доказательного метода лечения. Однако в последние годы эта совокупность доказательств стала предметом более пристального изучения с признанием того, что родители не неопытны в отношении статуса вмешательства ребенка [Sonuga-Barke et al., 2013]. Кроме того, высказывались опасения, что программы BPT более эффективны для улучшения симптомов оппозиционно-вызывающего расстройства и расстройства поведения, чем для уменьшения симптомов СДВГ [Abikoff et al., 2015; Barkley, 2016]. Наконец, на протяжении всей истории изучения BPT присутствовала озабоченность по поводу низкой посещаемости родителями сессий [Cunningham et al., 2000] и непостоянного выполнения родителями межсессионных заданий при наличии доказательств положительного соотношения «дозы» и результата [Hanisch et al., 2010]. Таким образом, исследования за последнее десятилетие изучали один или несколько из следующих вопросов: исходы у «наивных» оценщиков, влияние на симптомы СДВГ по сравнению с симптомами оппозиционно-вызывающего расстройства и расстройства поведения, модификации для повышения приверженности родителей и/или исходы среди труднодоступных групп населения и результаты последовательного применения BPT до или после приема лекарств. Ниже мы выделяем некоторые из недавних требующих вдумчивого отношения исследований, которые повлияли на состояние науки о BPT.
Абиков с соавторами (2015) стремились изучить результаты программы для родителей в Нью-Форест (New Forest Parenting Package, NFPP), которая была разработана специально для решения проблемы СДВГ и лежащего в его основе дефицита саморегулирования, по сравнению с установленной программой BPT, в которой более широкий акцент делается на деструктивной деятельности и непослушании (например, Helping the Noncompliant Child, HNC, = «Помощь непослушным детям»). Кроме того, исследователи получили оценки симптомов СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства от родителей, врачей и учителей (которые не знали о расстройстве и не принимали участия в лечении ребенка), а также лабораторные показатели возможности отсроченной гратификации и особенностей поведения при выполнении задания. Родительские оценки и оценки клиницистов указали на улучшение симптомов СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства в зависимости от обеих программ воспитания по сравнению с результатами контрольной группы после лечения; эффекты для родительских оценок (но не клинических оценок) сохранялись при последующей оценке. Однако ни учитель, ни лаборатория не смогли выявить эффекты лечения ни в какой временной точке. Между двумя родительскими группами наблюдались небольшие различия, а когда наблюдались различия, преимущества были в пользу программы «Помощь непослушным детям» (HNC).
Сильные стороны исследования Абикова и его коллег (2015) включают рандомизацию, использование оценок учителей, не знающих о статусе лечения, а также включение оценок как сразу после терапии, так и отсроченных результатов. Учитывая, что родительские оценки улучшения, сохраненные в течение периода последующего наблюдения, предполагают, что воспринимаемые улучшения сохранялись и были значимыми в домашних условиях. Однако такие улучшения не были распространены на школьную обстановку. Таким образом, как продемонстрировали Пфиффнер и его коллеги (2014), для детей с СДВГ лечение должно проводиться в условиях желаемых изменений и/или необходима дополнительная работа, чтобы определить, как получить целостность результатов в разных условиях. Более того, предполагаемая специфика программы для родителей в Нью-Форест (New Forest Parenting Package, NFPP) не была реализована. Таким образом, на сегодняшний день нет достаточных доказательств того, что BPT должно быть специфичным для того или иного расстройства (т. е. конкретно для СДВГ, оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройств поведения).
Вторым направлением последних исследований по оценке BPT является изучение усовершенствований, направленных на определенные группы населения. Важно отметить, что эти усовершенствования сохраняют основное содержание и механизмы терапии традиционных программ BPT, но модифицируются, чтобы вовлечь труднодоступные группы населения или популяции с особыми препятствиями на пути к осуществлению лечения. Фабиано и его коллеги (2012, 2009) разработали модифицированную программу BPT для лучшего взаимодействия с отцами (Coaching Our Acting Out Children: Hepting Essential Skills, COACH-ES, = «Программа занятий со вспыльчивыми детьми – необходимые навыки»). Чако и его коллеги (2012) разработали модифицированную программу BPT для более активного вовлечения матерей-одиночек (Strategies to Enhance Positive Parenting = «Стратегии укрепления позитивного воспитания»).
