Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Что касается целевых вмешательств, DRC является наиболее широко изученным методом при работе с детьми и подростками с СДВГ. При внедрении DRC учителя определяют от двух до четырех целевых моделей поведения, которые являются причиной нарушения функционирования ребенка, и отслеживают это поведение в течение одной недели. Полученные данные предоставляют учителю информацию, необходимую для установления начальных достижимых целей для каждого поведения (например, выполняет 75 % ежедневных математических примеров, уважает других с четырьмя или менее нарушениями). Затем учитель начинает давать ребенку обратную связь на ежедневной основе (в идеале в режиме реального времени) о его или ее поведении относительно целей, а также ежедневное подкрепление для достижения целей. В конце каждого дня показатели DRC проверяются учителями и/или родителями с ребенком, чтобы он знал о своих достижениях по целям на день и понимал последствия непредвиденных обстоятельств дома. После этой процедуры формирования цели для каждого поведения изменяются до тех пор, пока поведение ребенка не попадет в типичный диапазон для его или ее возраста.

Согласно исследовательским документам, применение DRC эффективно для учащихся с СДВГ в целом [Owens et al., 2012] в рамках специальной программы образования [Fabiano et al., 2010], выполнимо в обычных школьных условиях [Owens, Murphy, Richerson, Girio & Himawan, 2008], рассматривается учителями как приемлемое [Girio & Owens, 2009] и эффективно для изменения как академических, так и поведенческих проблем [Vannest, Davis, Davis, Mason & Burke, 2010]. Кроме того, есть свидетельства дополнительных преимуществ при использовании DRC с каждым месяцем вмешательства в течение четырех месяцев. Однако, несмотря на эти положительные данные, существует также озабоченность по поводу широкого разнообразия в добросовестности, с которой учителя применяют это (и другие) мероприятия в классе. Например, согласно исследованию Оуэнса и соавторов (2008), учителя соблюдали процедуры вмешательства в течение 77 % учебных дней в среднем; диапазон был от 10 до 100 %.

Таким образом, учитывая серьезные личные и общественные издержки, связанные с плохо реализованными вмешательствами, в последнее десятилетие возросло внимание к методам консультаций с учителями, призванных поддержать их в реализации эффективных классных стратегий с высокой степенью добросовестности с течением времени [Becker, Bradshaw, Domitrovich & Ialongo, 2013; Cappella et al., 2012; Coles, Owens, Serrano, Slavec & Evans, 2015; Owens, Coles et al., 2017]. Это направление исследований сосредоточено на понимании препятствий на пути реализации учителями классных мероприятий, таких как ограничения в знаниях, навыках или убеждениях, поддерживающих приверженность к терапевтическому вмешательству, и на разработке консультационных программ, которые в полной мере соответствуют потребностям учителя. Согласно новым разработкам, консультации по решению проблем с обратной связью по результатам являются научно обоснованной стратегией для улучшения навыков учителей и их реализации. Более того, несколько появляющихся моделей изменяют убеждения учителей, например механизм устранения барьеров на пути к добросовестности [Cook, Lyon, Kubergovic, Wright & Zhang, 2015; Owens, Coles et al., 2017; Sanetti, Collier-Meek, Long, Kim & Kratochwill, 2014]. В дополнительных исследованиях изучается, как можно использовать технологии для расширения доступа учителей к консультативной поддержке [Ottley & Hanline, 2014].

В дополнение к ранее описанному вмешательству в классе, направленному на улучшение следования учащимся правилам и поощряющего к обучению поведения, проводятся также исследования других подходов (например, академической адаптации) и других сфер функционирования (например, отношений со сверстниками). Адаптация – это ряд стратегий, при которых учащийся отвечает за работу на уровне своего класса, но дает учащимся с СДВГ свои преимущества (по сравнению с типичными сверстниками), чтобы опосредовать влияние СДВГ на доступ к общеобразовательной программе [see Harrison, Bunford, Evans & Owens, 2013]. Недавний обзор литературы по адаптации свидетельствует об отсутствии исследований таких способов у учащихся с СДВГ и об отсутствии доказанных способов адаптаций для этой группы населения. Однако два недавних исследования документально подтвердили, что использование стратегии «чтения вслух» соответствует определению академической адаптации и приводит к значительным улучшениям в тестовых оценках учащихся с СДВГ [Spiel et al., 2016].

Миками с соавторами (2013) изучили инновационный подход к решению проблемы функционирования сверстников у детей с СДВГ, используя стратегии, реализуемые учителями, которые направлены на дефицит социальных навыков у детей с СДВГ и контекстные факторы сверстников, которые предотвращают изменения в социальном статусе (изолирующее поведение, репутационная предвзятость, обесценивающее поведение). Положительные эффекты нового вмешательства под названием «Создание социально приемлющих инклюзивных классов» (Making Socially Accepting Inclusive Classrooms, MOSAIC) продемонстрировали положительные эффекты (по сравнению с условием активной модификации поведения) для детей с СДВГ и без данного расстройства в контексте STP. Таким образом, вмешательство адаптируется и оценивается в контексте начальных классов.

Таким образом, существует долгая история эффективных мероприятий в классе для детей и подростков с СДВГ и несколько инновационных направлений исследований, которые повышают эффективность и целесообразность существующих стратегий, а также оценивают эффективность новых подходов и методов, направленных на дополнительные области функционирования.

Комбинированные психосоциальные вмешательства

Пауэр и соавторы (2012) изучали эффективность программы «Успех в семье и в школе» (FSS), клинического вмешательства, которое включает занятия для родителей, консультации с учителями, DRC и поведенческие домашние задания по сравнению с активной контрольной группой. Контрольным условием была группа родителей, посещавших 12 сессий, где предоставлялись психообразовательные сведения о СДВГ и возможность родителям поддерживать друг друга в преодолении трудностей своих детей. Участникам этого исследования была предоставлена возможность завершить испытание лекарств и титрование до оптимальной дозы до инициации FSS или условий активного сравнения, и 43 % участников испытания принимали лекарства на протяжении всего испытания. Результаты показали, что обе группы со временем значительно улучшились по всем показателям (симптомы СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства по оценке родителей и учителей, а также выполнение домашних заданий, взаимодействие родителей и детей по оценке родителей и академическая успеваемость по оценке учителя) с небольшим или умеренным преимуществом для группы FSS над контрольной группой в отношении выполнения домашних заданий, оцениваемых родителями, взаимоотношений между семьей и школой и взаимодействия родителей и детей. С одной стороны, это исследование демонстрирует преимущества комбинирования психосоциальных вмешательств для лечения множества проблем, с которыми часто сталкиваются семьи с детьми с СДВГ. С другой стороны, это исследование также показывает, что среди в целом хорошо образованных и обеспеченных ресурсами семей значительные выгоды могут быть получены от неспецифической формы обучения и группы поддержки родителей. Исследование с участием детей дошкольного возраста с СДВГ также показало пользу образования и поддержки для родителей [DuPaul, Kern et al., 2013], указывая на то, что этот подход можно отнести к малоинтенсивным методам лечения первой линии для семей с детьми с СДВГ, так как он позволяет удовлетворить потребности некоторых семей и выявить тех, кто нуждается в дополнительной помощи.

Пфиффнер и соавторы (2014) изучали эффективность многокомпонентного поведенческого вмешательства (Child Life and Attention Skills, CLAS, = «Жизненные навыки и внимание ребенка») по сравнению с лечением, ориентированным на родителей (parent-focused treatment, PFT) и стандартным методом лечения (treatment as usual, TAU), для младших школьников с СДВГ с преимущественно проявлениями невнимательности (СДВГ-Н). Вмешательство CLAS включает группу для родителей (адаптация программ «Непослушные дети» (Defiant Children) и «Помощь непослушным детям» (Helping the Noncompliant Child, HNC)), детскую группу, консультации с учителями по поводу вмешательства в классе и совместные встречи с учителем, родителем и учеником. Вмешательство PFT содержит то же, что и группа CLAS, за исключением акцента на работе с учителями. Результаты показали, что после вмешательства результаты CLAS превосходили TAU по всем оцененным исходам и превосходили PFT по оценкам невнимательности, организационным навыкам, социальным навыкам, функционированию в целом и родительским рейтингам организационных навыков. Межгрупповые различия сохранялись при последующем осмотре (пять-семь месяцев спустя) в отношении отчетов родителей, но не для отчетов учителей. Хаак, Виллодас, Макбернетт, Хиншоу и Пфиффнер (2017) впоследствии проанализировали дополнительные переменные из этого исследования, в том числе положительное и отрицательное родительское поведение, нарушения функционирования детей дома (т. е. ежедневные родительские проблемы) и академическую успеваемость. В этих переменных были обнаружены небольшие или умеренные изменения для обеих групп лечения по сравнению с активной контрольной группой, однако дифференциальные улучшения между двумя группами лечения были незначительными. Взятые вместе, эти результаты предполагают, что использование многокомпонентного поведенческого вмешательства будет давать лучшие результаты во многих (хотя и не во всех областях) для детей с СДВГ-Н, чем только PFT или TAU. Действительно, учитывая, что влияние CLAS на академические навыки, отмечаемое учителем (возможно, наиболее важная переменная результата для заинтересованных сторон на уровне школы), было лишь весьма скромным (0,24 с применением TAU и 0,10 с применением PFT), необходима дополнительная работа для изучения комбинированных академических и психосоциальных вмешательств. Эти результаты согласуются с общим ограничением, приписываемым поведенческим методам лечения, связанным с отсутствием континуума в разных условиях. Как описано в исследовании BPT, проведенном Абиковом и коллегами (2015), вмешательства должны быть нацелены на каждое из целевых условий, поскольку подход «практики и надежды», описанный Стоксом и Бэром (1977), скорее всего, потерпит неудачу.