Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Сибли с соавторами (2016) сообщили о значительных преимуществах для подростков, записывающих домашние задания в специальные блокноты. Хотя результаты вернулись к исходному уровню при последующем наблюдении и были эквивалентны показателям записи заданий в контрольной группе, наблюдались значимые улучшения от исходного уровня до периода окончания лечения. Эта и некоторые другие переменные, использованные в этом исследовании, демонстрируют тенденцию в некоторых исследованиях лечения подростков.

Во-первых, оценка на ближайшем и подробном уровне, как это делается в этом исследовании путем оценки количества заданий, записанных в блокноте заданий, важна, потому что это критически важное поведение в процессе выполнения домашнего задания [Langberg, Dvorsky et al., 2016]. Завершение работы – очень проблемный момент для подростков с СДВГ, и в исследованиях важно измерять меры вмешательства, нацеленные на некоторые из причин невыполнения ими работы, такой как домашнее задание. Отчасти проблема заключается в том, что многие подростки не записывают свои задания и забывают их сразу после окончания урока.

Во-вторых, этот уровень детализации трудно оценить. Чтобы измерить, как часто подростки записывают свои задания, необходимо постоянно следить за тем, где они должны быть записаны (например, в специальном блокноте, на планшете).

Сибли с коллегами (2016) выполнили это и сообщили о среднем проценте уроков в течение пятидневного периода, для которых было записано задание или указание на отсутствие задания. Это ценные данные, однако они не принимают во внимание точность, с которой подростки записывают задания. Этот уровень сбора данных может быть невозможен за пределами школы. Наконец, показатель фиксации домашних заданий сложно изменить. Сибли с соавторами отмечают, что подростки записывали задания только в 7–12 % случаев, когда от них ожидали, что они будут делать это без вмешательства STAND. Средний процент записанных назначений увеличился до 18 % после терапии, или немного меньше, чем один из пяти раз. Подростки очень сопротивляются изменению своего поведения, и некоторые оправдывают свое нежелание тем, что большинство учащихся не записывают домашние задания. Запись домашних заданий – это поведение, которое компенсирует слабость и может не требоваться многим ученикам. Их логика аналогична утверждению о том, что не следует носить очки, потому что многие другие ученики их не носят. Сосредоточение внимания на усилении и измерении этого критически важного компенсирующего поведения важно для достижения отдаленных целей, связанных с улучшением успеваемости в школе.

Другой вид лечения, основанный на семейной поведенческой терапии, был направлен на поведение подростков за рулем. Поскольку у подростков с СДВГ повышается уровень семейных конфликтов и автокатастроф, Фабиано и его коллеги (2016) использовали подход семейной поведенческой терапии для решения проблем семейных отношений и поведения подростков за рулем (Supporting Effective Entry to the Roadway, STEER, = «Поддержка эффективного въезда на проезжую часть»). Врачи встречались с родителями и подростками отдельно (45 минут) и вместе (45 минут) в течение восьми 90-минутных занятий. Находясь в отдельных группах, подростки сосредоточились на эффективном общении и социальных навыках, а родители сосредоточились на обучении эффективному мониторингу, управлению непредвиденными обстоятельствами и общению. Когда родители и подростки были вместе, они участвовали в заданиях на симуляторе вождения, в которых подростки практиковали вождение, а родители применяли эффективные методы воспитания (например, похвалу). Они также обращались к поведенческим контрактам между родителями и подростками, которые были сосредоточены на поведении за рулем между сессиями, причем некоторые пункты контракта основывались на поведении за рулем, которое записывалось электронным регистратором поведения за рулем, вставленным в машину в то время, когда подросток ведет машину.

Результаты этого исследования (в которое вошли 172 участника с СДВГ; 86 – в группе STEER и 86 – в контрольной группе стандартного обучения вождению) указывают на то, что наблюдалось значительное сокращение негативных родительских высказываний, основанных на наблюдении в течение шести месяцев за родителями из группы лечения после окончания лечения (величина эффекта: 0,38 и 0,40, соответственно), но не через 12 месяцев. Однако самоотчеты о положительном и отрицательном родительском поведении не выявили различий между группами. Самоотчет подростков о рискованном вождении указывал на снижение показателей для экспериментальной группы по сравнению с контрольной группой после лечения и при последующем наблюдении (величина эффекта: 0,41 и 0,40, соответственно), но никаких различий между группами в объективных показателях поведения за рулем, включая данные с устройств регистрации, установленных в автомобилях, не было выявлено. Различия, о которых сообщали сами пациенты, были значительными после лечения и через шесть месяцев, но не через 12 месяцев. Хотя снижение рискованного поведения при вождении, безусловно, очень важно, существуют ограничения в использовании самоотчетов подростков для измерения симптомов и функционирования [Sibley, Pelham et al., 2010]. Ни в какой момент времени не было различий в наблюдаемых показателях положительного родительского поведения, в самоотчетах о положительных и отрицательных показателях воспитания детей, об инцидентах на дороге, записанных на камеру в автомобиле, а также в количестве аварий и штрафов. Важно учитывать, что контрольная группа прошла традиционное обучение вождению, поэтому она не является контрольной группой без вмешательства. Учитывая опасные последствия рискованного вождения среди молодых водителей с СДВГ, необходимы дальнейшие разработки и оценка этого лечения для решения важной проблемы общественного здравоохранения.

Эти оценки семейных поведенческих подходов к улучшению функционирования подростков с СДВГ представляют собой новаторские достижения и обнадеживают, по крайней мере, в отношении достижения некоторых немедленных результатов. Однако, как и многие другие психосоциальные методы лечения СДВГ, положительные эффекты в отсроченных наблюдениях от шести месяцев до года ограничены. Оба исследования семейной поведенческой терапии включали в среднем всего восемь сеансов, и, учитывая хроническую и повсеместную природу расстройства, реальные изменения могут потребовать лечения в течение более длительного периода времени [Sibley et al., 2016]. Эта же гипотеза была выдвинута Баркли, Гевремонтом, Анастопулосом и Флетчером (1992) после того, как их первоначальное исследование семейной терапии дало лишь скромные результаты, и они увеличили количество сеансов до 18 в своем последующем исследовании [Barkley et al., 2001]. К сожалению, последнее исследование с 18 сеансами семейной терапии также выявило лишь ограниченные ее преимущества и привело к выводу, что семья, возможно, не лучший фокус для лечения подростков с СДВГ. Простое предложение одного и того же метода лечения в большем количестве может быть не лучшим способом увеличения преимуществ. Добавление мотивационных вмешательств для этой возрастной группы, предложенное Сибли с коллегами (2016), представляется важным дополнением, учитывая характер этой группы населения. Добавление тренингов для детей и подростков к лечению может повысить эффективность, но, вероятно, потребует, чтобы лечение было распространено на школу и на реальные ситуации вождения. Кажется вероятным, что вмешательство на уровне семьи может привести к значимым и стойким изменениям для некоторых подростков с СДВГ. Безусловно, необходимы постоянные инновации и исследования для выявления тех, кто с наибольшей вероятностью выиграет от семейного подхода.

Индивидуальная терапия также была в центре внимания разработки интервенций для подростков с СДВГ. Эти методы лечения сосредоточены на тренинговом подходе, при котором подростки обучаются и практикуют новые навыки. Бойер, Гиртс, Принс и Ван дер Оорд (2016) разработали программу под названием «Планируем жизнь» (Plan My Life, PML), которая включала восемь индивидуальных занятий с подростком и два – с его или ее родителями. В их исследовании PML сравнивали с лечением, ориентированным на решение проблем (Solution-Focused Treatment, SFT), которое было включено для контроля неспецифических эффектов лечения [Boyer et al., 2016]. Сессии PML были сосредоточены на использовании списков дел и ежедневника. Были поставлены краткосрочные цели, определены стратегии их достижения, а клиницист и подросток сосредотачивались на процессе решения проблем, чтобы облегчить достижение целей. Кроме того, отрицательные мысли о решениях оспаривались с помощью когнитивного рефрейминга, а развитие альтернативных мыслей поощрялось. Во время двух сеансов с родителями врачи помогали родителям устанавливать и соблюдать правила в доме и поддерживать позитивное общение с сыном или дочерью.