Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Как упоминалось ранее, адаптивное исследование Пелхама (2016) показывает результаты следующих четырех последовательностей вмешательств:

1) низкая «доза» модификации поведения (BPT + DRC), за которой следует более интенсивная «доза» комбинированной модификации поведения, которая включает больше интенсивные вмешательства в школе (последовательность BB);

2) низкая «доза» модификации поведения с последующей низкой дозой лекарства (последовательность BM);

3) низкая дозировка лекарства, за которой следует более высокая дозировка лекарства (последовательность MM);

4) низкая дозировка лекарства с последующей низкой «дозой» модификации поведения (последовательность MB).

Что касается нарушений правил в классе в час, последовательность BB дает самые низкие показатели (семь в час) и значительно отличается от последовательностей MM (14 в час) и MB (12 в час). Что касается направления к специалистам по внешкольным дисциплинам, последовательность BM дала самые низкие показатели (менее одного в год) и значительно отличалась от последовательностей BB (два-три в год) и MB (шесть в год). Последовательности не привели к разным результатам для симптомов СДВГ по оценке родителей или учителей. Среди тех, у кого была недостаточная реакция на поведенческое лечение, добавление более высокой «дозы» поведенческого лечения дало лучшие результаты, чем добавление лекарств. Среди тех, у кого недостаточная реакция на лечение, добавление модификации поведения дало наиболее явные результаты в школе, чем добавление более высокой дозы лекарства, но оказывало противоположный эффект для оценок родителей и учителей. Интересно, что последовательность также повлияла на посещаемость в группе BPT. Посещаемость была значительно выше, когда родителям в первую очередь была назначена BPT (69 % посетили шесть из восьми сеансов), по сравнению с тем, когда сначала было назначено медикаментозное лечение (11 % посетили шесть из восьми занятий). Взятые вместе, эти результаты показывают, что для поведенческих результатов в школьных условиях и высокой вовлеченности родителей, начиная с поведенческого вмешательства и добавляя более высокую «дозу» поведенческого вмешательства при необходимости, может дать наиболее значимые эффекты. Однако, если родители уже начали прием лекарств, а ребенок не отвечает на препарат, решение более неоднозначное, поскольку некоторые результаты (оценки родителей и учителей) улучшились больше за счет добавления более высокой дозировки лекарств, а другие результаты (поведение в школе) улучшились в большей степени путем добавления модификации поведения. Это новаторское исследование, которое начинает отвечать на некоторые важные вопросы, и закладывает основу для многих других исследований.

три в год) и MB (шесть в год). Последовательности не привели к разным результатам для симптомов СДВГ по оценке родителей или учителей. Среди тех, у кого была недостаточная реакция на поведенческое лечение, добавление более высокой «дозы» поведенческого лечения дало лучшие результаты, чем добавление лекарств. Среди тех, у кого недостаточная реакция на лечение, добавление модификации поведения дало наиболее явные результаты в школе, чем добавление более высокой дозы лекарства, но оказывало противоположный эффект для оценок родителей и учителей. Интересно, что последовательность также повлияла на посещаемость в группе BPT. Посещаемость была значительно выше, когда родителям в первую очередь была назначена BPT (69 % посетили шесть из восьми сеансов), по сравнению с тем, когда сначала было назначено медикаментозное лечение (11 % посетили шесть из восьми занятий). Взятые вместе, эти результаты показывают, что для поведенческих результатов в школьных условиях и высокой вовлеченности родителей, начиная с поведенческого вмешательства и добавляя более высокую «дозу» поведенческого вмешательства при необходимости, может дать наиболее значимые эффекты. Однако, если родители уже начали прием лекарств, а ребенок не отвечает на препарат, решение более неоднозначное, поскольку некоторые результаты (оценки родителей и учителей) улучшились больше за счет добавления более высокой дозировки лекарств, а другие результаты (поведение в школе) улучшились в большей степени путем добавления модификации поведения. Это новаторское исследование, которое начинает отвечать на некоторые важные вопросы, и закладывает основу для многих других исследований.

Психосоциальные подходы к лечению для подростков

Литература по психосоциальному лечению подростков с СДВГ намного более нова и поверхностна, чем литература по лечению детей младшего возраста. Помимо двух исследований лечения, ориентированных на семью, проведенных Баркли и коллегами (1992, 2001), первые крупные рандомизированные испытания были опубликованы в 2015 и 2016 гг. Хотя некоторые охарактеризовали подходы к лечению подростков в этих исследованиях как «продолжение лечения детей» [Vidal et al., 2015], это неточная характеристика литературы. Как видно из этого раздела, подходы, применяемые многими исследователями, сосредоточенными на этой возрастной группе, сильно отличаются от подходов к управлению поведением, опосредованных взрослыми, которые являются передовой практикой при терапии для детей. Клиническое лечение основывалось на поведенческом семейном подходе или индивидуальном тренинговом подходе в сочетании с другими элементами. Школьные лечебные мероприятия представляли собой в первую очередь обучающие мероприятия с подростками, часто дополняемые консультациями и обучением родителей и/или учителей.

Лечение в клинических условиях

Первые клинические подходы к работе с подростками с СДВГ были проведены Баркли и коллегами (1992, 2001). К сожалению, эти исследования привели исследователей к выводу, что «семья может быть наименее важным фактором создания изменений» [Barkley et al., 2001, p. 939] для подростков с СДВГ. Однако так давно Фабиано и Сибли изучили, в какой степени инновационные пересмотры метода могут улучшить подходы семейной терапии. Терапевтический подход поддержки ежедневных академических потребностей подростков (Supporting Teens’ Academic Needs Daily, STAND) был разработан Сибли (2017) и, как описано автором, включает модули взаимодействия, развития навыков и мобилизации. В частности, к подходам, применяемым для достижения изменений, относится сочетание методов мотивационного интервью (например, разговоры о переменах, утверждения) и поведенческой терапии. Психотерапевты обучают подростков методам записи заданий, навыкам обучения и методам поддержания организованности. Использование и практика подростками этих навыков облегчается контрактами между родителями и подростками, которые предполагают, что родители создают поведенческие ситуации дома, основанные на использовании подростками целевых навыков. Таким образом, согласно контракту между родителями и подростками, следует модифицировать непредвиденные обстоятельства дома, чтобы изменить поведение. Мотивационное собеседование используется для повышения вовлеченности семьи и достижения конкретных целей. Результаты исследования [Sibley et al., 2016], в котором участвовали 128 участников с СДВГ в возрасте от 11 до 15 лет (67 в группе STAND и 61 в контрольной группе без лечения), показали, что семьи посещали в среднем 8 из 10 занятий, которые длились 50 минут. Участники лечения продемонстрировали статистически значимые преимущества по сравнению с теми, кто находился в контрольной группе, в отношении организации, оцениваемой родителями, деструктивного поведения, симптомов СДВГ, наблюдаемого количества записанных домашних заданий и стресса родителей от исходного уровня до момента окончания лечения (величина эффекта варьировалась от 0,40 до 1,12). Те, кто находился в группе лечения, также продемонстрировали значительные продолжающиеся улучшения после окончания терапии в плане использования контрактов (d = 0,49) и управления поведением (d = 1,07). Различия в использовании заключения контрактов и управления поведением, по сути, являются показателями приверженности, поскольку только те, кто участвовал в экспериментальной группе, учились использовать эти методы. Кроме того, они были средством для достижения цели, и группы существенно не различались по ним при последующем наблюдении, что свидетельствует об отсутствии постоянного использования этих методов родителями. При шестимесячном отсроченном наблюдении переменными результата со значительными групповыми различиями стали родительские оценки организованности и симптомы СДВГ. Авторы отметили отсутствие положительного эффекта для экспериментальной группы по среднему баллу и другим показателям академической успеваемости (например, рейтинги преподавателей по организации и выполнению заданий) и предположили, что лечение, возможно, требует более длительного времени для достижения этого результата. Отсутствие эффекта по оценкам учителей является общим результатом многих исследований подростков с СДВГ [Evans et al., 2016; Langberg, Epstein, Becker, Girio-Herrera & Vaughn, 2012] и часто объясняется сложностями, связанными с оценками учителей средней школы (т. е. на одного учителя приходится почти 100 учеников, и учителя видят их только час в день; поведение учеников сильно различается в разных классах). Исследование рейтингов учителей в средних школах поднимает вопросы о надежности и обоснованности этих показателей [Evans, Allen, Moore & Strauss, 2005; Molina, Pelham, Blumenthal & Galiszewski, 1998], и в растущем количестве исследований очевидна их недостаточная чувствительность к изменениям. Тем не менее влияние на ключевые показатели академических результатов оказалось минимальным.