Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Исследование включало 159 участников, рандомизированно получавших один из видов лечения, и не было значительных взаимодействий между группами для любого из результатов в пяти областях, включая:

1) симптомы СДВГ по оценке родителей, планирование и исполнительное функционирование;

2) нейропсихологические показатели;

3) сопутствующие заболевания;

4) функционирование в целом;

5) оценки учителя после окончания лечения и спустя три месяца [Boyer, Guerts, Prins & Van der Oord, 2015] или спустя один год [Boyer et al., 2016].

Исследователи описали значительные индивидуальные эффекты с течением времени, когда всех подростков анализировали вместе. Таким образом, в обоих методах лечения могли присутствовать элементы, улучшающие результаты, и/или изменения могли быть вызваны просто течением времени. Сосредоточение внимания на навыках планирования определенно представляется подходящим для этой группы населения, тем не менее эта часть лечения не показала значимого различия между воздействием PML и SFT.

Аналогичный клинический подход был оценен Сприч с соавторами (2016). Это было небольшое исследование (n = 46) с подростками (средний возраст = 15), которые посетили 12 занятий (10 в одиночку и два с родителями). Одним из заметных отличий этого исследования от предыдущего было то, что все участвующие подростки принимали стимулирующие препараты, когда они начали амбулаторное лечение. На индивидуальных занятиях были представлены и отработаны сходные PML навыки, и, как и в случае с PML, основное внимание уделялось когнитивной реструктуризации негативных мыслей, связанных с тревогой и депрессией, а также «чрезмерно позитивных мыслей», связанных с СДВГ. Результаты показали, что применение КПТ было связано с улучшением тяжести симптомов, по самоотчетам и отзывам родителей, и были некоторые доказательства сохранения улучшения через четыре месяца после лечения. Измерения конкретных аспектов школьного, социального и семейного функционирований не были включены, поэтому сравнение с другими методами лечения в клинике и школе ограничено.

Терапия на базе школы

Как и в ранних исследованиях семейной терапии на базе клиники для подростков с СДВГ, первое исследование лечения в школьном классе было описано в 1990-х годах [Evans, Pelham & Grudberg, 1995]. Это включало обучение подростков с СДВГ фиксированию информации с помощью заметок в аналоговом классе. Акцент был сделан на заметках, так как они решали многие проблемы, с которыми подростки с СДВГ сталкивались в классе.

Во-первых, от подростков требовалось внимательно слушать инструктора, чтобы знать, что следует записать в своих заметках. Такое поведение само по себе было несовместимо с демонстрацией отвлекающегося и деструктивного поведения, которое часто приводит к проблемам в классе.

Во-вторых, от подростков требовалось активно думать о представленном материале, чтобы они могли определять слова или фразы для записи в свои заметки, которые были бы краткими, но в достаточной степени облегчили запоминание и понимание. Кроме того, для создания заметок в форме набросков, которому их учили, подросткам необходимо было определить основные идеи и детали и организовать информацию в схему, отражающую эти два типа информации.

Такой уровень критического мышления и внимания к преподавателю был несовместим с подходом пассивного слушания, который, по мнению исследователей, характеризует типичное поведение подростков с СДВГ в классе. В своей будущей работе эти же авторы отметили такой же пассивный подход к чтению, и это также приводило к плохому пониманию. Таким образом, они научили подростков с СДВГ тем же методам ведения заметок, которые они могли применять при чтении учебников. Подростков учили относиться к каждому абзацу как к единице информации, содержащей главную идею и хотя бы одну деталь.

Они также научились распознавать выделенный жирным шрифтом текст, указывающий на важную информацию, которую, вероятно, стоит пометить. Наконец, исследователи научили родителей и других взрослых практиковаться в пересказе с подростками таким образом, чтобы это способствовало активному размышлению над содержанием. Взрослые просили подростков использовать свои записи, чтобы устно объяснить взрослому, что было представлено в классе или тексте. Взрослые были обучены действовать так, как если бы они должны были пройти тест по этому материалу и задавать подросткам вопросы с целью облегчить их понимание. Методы создания заметок на основе текста и подведения итогов с родителями были включены в школьную комплексную программу вмешательства (например, Challenging Horizons Program, CHP, = программа «Преодолевая горизонты»), описанную ниже, но никогда не оценивались индивидуально.

Программа «Преодолевая горизонты» (CHP) оценивалась в серии небольших исследований на этапе ее разработки [Evans, Schultz, DeMars & Davis, 2011; Evans, Serpell, Schultz & Pastor, 2007]. Другое родственное мероприятие на базе школы, называемое «Навыки выполнения домашнего задания, организованности и планирования» (Homework, Organization, and Planning Skills, HOPS), также было разработано и оценено в небольших испытаниях [Langberg et al., 2012] и, как и CHP, предназначалось для учащихся средней школы с СДВГ. Эти исследователи (Эванс и Лангберг) завершили большое рандомизированное исследование (n = 326) программы CHP и сообщили о результатах одного учебного года с применением этого метода для учащихся средней школы с СДВГ [Evans et al., 2016; Schultz et al., 2017]. Две версии CHP противопоставлялись условию оказания стандартной помощи по месту жительства. Программа внеклассного обучения CHP проводилась дважды в неделю по 2 часа 15 минут и включала мероприятия, нацеленные на академические и социальные нарушения, такие как коррекцию навыков организованности, учебные навыки, ведение записей и группы межличностных отношений. В рамках программы наставничества CHP сотрудники школы выступали в качестве наставников и встречались с учениками в среднем 25 раз за учебный год, в среднем чуть более 12 минут на каждое собрание. Результаты, включающие всех участников, которые были рандомизированы по определенному состоянию (анализ намерения лечить [intent-to-treat, ITT]), показали значительные преимущества от исходного уровня до момента завершения терапии для участников программы после школы по сравнению с двумя другими группами по семи критериям исходов. Они включали родительские оценки организованности, выполнения домашних заданий, общей успеваемости и симптомов невнимательности (величина эффекта варьировалась от 0,13 до 0,51); эти величины эффекта увеличивались через шесть месяцев наблюдения (величина эффекта варьировалась от 0,23 до 0,63). Средний балл также был значительно лучше для тех, кто участвовал в программе после школы, по сравнению с двумя другими группами, и величина этой разницы неуклонно увеличивалась и была максимальной через один год наблюдения (d = 0,24). Когда анализ был ограничен теми учениками, кто участвовал в программе после школы, которые посещали 80 % или более собраний программы, и в отличие от соответствующей группы из пациентов, получавших стандартную медицинскую помощь (каузальный эффект воздействия), размер положительного результата в некоторых случаях увеличился почти вдвое по сравнению с анализом ITT (диапазон d для значимых эффектов = 0,56–2,00 на момент окончания терапии и d = 0,79–1,90 при отсроченном шестимесячном наблюдении) [Schultz et al., 2017] со значительным преимуществом для среднего балла при последующем отсроченном наблюдении (d = 0,83). Возможно, наиболее примечательным открытием этих исследований является продолжающееся расхождение в течение года наблюдения без лечения между экспериментальной и контрольной группами, поскольку об этом эффекте редко сообщалось для психосоциального лечения, особенно для детей и подростков с СДВГ.

Хотя выводы о значимых преимуществах для академического функционирования важны, преимущества для социального функционирования были ограниченными, и их величина стала значимой только через шесть месяцев наблюдения для двух факторов из семи согласно родительским оценкам социального функционирования в анализе тех, кто завершил курс лечения (d = 0,56 и 0,80, соответственно), несмотря на то что значительная часть времени в программе после школы была потрачена на реализацию вмешательства, направленного на социальные нарушения (Interpersonal Skills Group, ISG, = группа межличностных навыков). Работа в группе межличностных навыков ISG не похожа на традиционные тренинги по социальным навыкам и была разработана для удовлетворения уникальных социальных потребностей подростков с СДВГ (см. пример в разделе «Доказательные подходы к лечению в действии»). Необходима непрерывная работа по развитию вмешательств, направленных на социальные нарушения среди подростков и детей с СДВГ.