Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Взаимосвязь между СДВГ и употреблением психоактивных веществ у подростков и взрослых очень сложна. Хотя дети с СДВГ обычно имеют более высокий риск употребления психоактивных веществ и связанных с этим расстройств в более позднем возрасте, эти отношения, вероятно, регулируются уровнем академической успеваемости, принятием сверстников и нарушениями поведения [Molina & Pelham, 2014]. В целом можно говорить о том, что использование стимуляторов само по себе не оказывает защитного эффекта против употребления психоактивных веществ и связанных с этим расстройств [Molina & Pelham, 2014]; по той же причине использование стимуляторов, по-видимому, не увеличивает риск злоупотребления психоактивными веществами [Wilens, Faraone, Biederman & Gunawardene, 2003], но исследования не дают окончательных результатов по этому вопросу [Molina, 2011].

Комбинированные фармакологические и психосоциальные вмешательства

Существует значительный исследовательский интерес к изучению эффективности фармакологических и научно обоснованных поведенческих вмешательств, применяемых у детей в виде монотерапии и в сочетании. Действительно, изучение этого вопроса было основной целью MTA [MTA Cooperative Group, 1999], крупнейшего на сегодняшний день исследования лечения СДВГ. Хотя это исследование четко продемонстрировало эффективность стимуляторов в уменьшении симптомов, связанных с СДВГ, результаты в целом подтверждали превосходство комбинированного подхода по сравнению с монотерапией в отношении уменьшения нарушений, особенно для детей с сопутствующими заболеваниями [Jensen, Hinshaw, Swanson et al., 2001] и тех пациентов, у которых был более низкий социально-экономический статус, когда основное внимание уделяется снижению агрессивного поведения [Rieppi et al., 2002]. Кроме того, многочисленные исследования показали, что сочетание вмешательств с использованием относительно низких доз фармакологических препаратов и малоинтенсивных подходов к поведенческому вмешательству может быть столь же эффективным, как и высокие дозы лекарства, используемые отдельно [Fabiano et al., 2007; Pelham et al., 2014]. Преимущества использования комбинированного подхода при более низких дозах состоят в том, что его легче поддерживать в течение длительного времени, а побочные эффекты лекарств могут быть легче переносимыми по сравнению с подходами, использующими более высокие дозы лечения.

Примером комбинированного подхода к решению проблем, связанных с выполнением домашнего задания, является исследование Меррилл с соавторами (2017), которые изучили относительное влияние поведенческого вмешательства, фармакологического вмешательства и их комбинации на выполнение домашних заданий у детей младшего школьного возраста с СДВГ. Это исследование проводилось в контексте детей, участвовавших в STP. Все участники завершили перекрестное испытание препарата концерта по сравнению с плацебо в течение шести недель (по три недели для каждого условия). Кроме того, дети были рандомизированы либо для получения терапии с применением ежедневного табеля успеваемости в классе (DRC) + участия родителей в поведенческом тренинге (BPT), т. е. BPT + DRC, либо в группу ожидания. Этот контекст позволил сочетать психосоциальное вмешательство с приемом лекарств и плацебо. Все дети занимались в аналоговом академическом классе во второй половине дня каждый день и получали домашние задания, которые должны были быть выполнены на следующий день. Дети из группы только BPT + DRC достигли значительно более высоких баллов по факту выполнению домашних заданий и правильности выполнения (получали оценку «3» по математике и чтению), чем дети в группе без лечения (получили оценку «2» за оба предмета) и в группе монотерапии фармакопрепаратом. Кроме того, комбинированное лечение не дало значительно более высоких результатов, чем лечение только BPT + DRC. Этот вывод аналогичен результатам проверки выполнения домашних заданий в исследовании MTA [Langberg et al., 2010]. Они сообщили, что дети, получавшие поведенческое лечение (в сочетании с лекарствами или изолированно), показали преимущества в выполнении домашних заданий в течение 10 месяцев после лечения. Исследование отдельных и комбинированных эффектов лекарств и психосоциального лечения дает возможность определить области функционирования, такие как выполнение домашних заданий, которые лучше всего корректировать с помощью только лекарств, только поведенческого лечения или их комбинации.

Хотя создается впечатление, что комбинированный подход к лечению приносит пользу большинству детей с СДВГ, озабоченность по поводу одновременного применения лекарств и поведенческой терапии заключается в том, что в этом случае невозможно определить преимущества применения каждого подхода. По этой причине исследователи и клиницисты сильно заинтересованы в определении оптимального подхода к последовательности приема лекарств и поведенческих вмешательств. Существует широкий консенсус в отношении того, что планирование лечения и решения о последовательности вмешательств должны основываться на общей модели принятия решений, которая учитывает семейные цели и предпочтения в отношении лечения [Fiks et al., 2012]. Семьи, в особенности семьи, принадлежащие к этническим/национальным меньшинствам, часто беспокоятся об использовании лекарств для лечения проблем внимания и поведения своих детей, и это необходимо учитывать при планировании лечения [Power, Soffer, Cassano, Tresco & Mautone, 2011]. Еще одно важное соображение – это результаты лечения, когда сначала вводятся лекарства, а не поведенческое вмешательство. Последние данные показывают, что первичность применения поведенческих вмешательств, а затем добавление лекарств по мере необходимости может привести к лучшим результатам, чем начало лечения с применения лекарств. Фактором, способствующим этому открытию, могло быть то, что участие семьи в поведенческой терапии было выше, когда это лечение проводилось до, а не после фармакологического лечения [Pelham et al., 2016]. Дополнительным соображением являются отдаленные результаты лечения. Конечной целью любого интервенционного подхода должен быть успех пациента в учебе и обществе, а также эффективный переход к взрослой жизни. По этой причине планирование вмешательства всегда должно включать подходы, которые способствуют долгосрочному здоровью и развитию детей путем укрепления отношений «родитель – ребенок» и «ученик – учитель», взаимоотношений со сверстниками и успеваемости [Evans, Owens, Mautone, DuPaul & Power, 2014]. Для многих детей использование лекарств может способствовать преодолению трудностей и, возможно, академическому и социальному успеху, но подход, использующий только лекарства, трудно оправдать для достижения успешных долгосрочных результатов.

Инновации в лечении с помощью технологий

Использование технологий в области лечения СДВГ появляется в разных формах.

Во-первых, как описано ранее, веб-системы были разработаны для содействия эффективному обмену информацией между учреждениями первичной медико-санитарной помощи, школами и домом для помощи в работе с пациентами с СДВГ. Эти системы помогают клиницистам получать, оценивать и интерпретировать шкалы оценок родителей и учителей для целей первоначальной оценки и постоянного мониторинга результатов [Epstein et al., 2011; Power et al., 2016].

Во-вторых, разрабатываются веб-системы, чтобы помочь учителям повысить осведомленность и использовать научно обоснованные вмешательства в классе, такие как DRC. Эти системы включают доступные для загрузки материалы, видеоуроки и модели реализации, а также функции интерактивного построения графиков [Mixon & Owens, 2016; Owens, Coles et al., 2017], и результаты испытаний, которые включают их использование, ожидаются в ближайшее время.

Аналогичным образом увеличилось количество «приложений», облегчающих использование учителями методов управления классом и частого общения между школой и домом (например, приложение ClassDojo), однако тщательные исследования их пользы и эффективности немногочисленны. Наконец, появляются новые исследования, подтверждающие, что BPT можно предлагать с помощью видео-конференц-связи и с преимуществами, аналогичными преимуществам групповых занятий [Xie et al., 2013]. Эти технологические усовершенствования обещают улучшить доступность и распространение доказательных методов лечения, однако изучение влияния технологий на результаты детей находится в зачаточном состоянии.