Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Другие подходы на базе школы изучались на меньших выборках, чем рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), описанное ранее. Они включают модифицированную версию программ CHP в средней школе [Evans, Schultz & DeMars, 2014; Langberg et al., 2012] (n = 49 и 47, соответственно). Программа HOPS («Навыки выполнения домашнего задания, организации и планирования») включает в себя еженедельные встречи сотрудников средней школы с учащимися по вопросам организации и планирования, а также работу с родителями по поддержке этих навыков дома. И HOPS, и версия CHP для средней школы показали положительные эффекты, и не так давно были завершены крупные рандомизированные контролируемые исследования с обоими методами. В целом на основании исследований, проведенных на сегодняшний день, тренинговые подходы в школе, по-видимому, имеют наибольшие преимущества для подростков с СДВГ в отношении результатов, связанных со школой, в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Даже небольшое влияние CHP на социальное функционирование является самым большим для этой группы пациентов. Существуют практические ограничения по предоставлению программы после школы, тем не менее ранние технико-экономические обоснования с модифицированной версией CHP, которая включает предоставление программы в учебном зале малых групп учителем, назначенным для работы в учебном зале, показывают, что программа может быть предложена эффективно. Учебные классы для малых групп часто предоставляются учащимся с СДВГ в средних и старших классах школы как часть индивидуальной образовательной программы (individualized education program, IEP) или «плана 504». Если аналогичные преимущества принесет модель в школе, то это препятствие выполнимости будет устранено. Клинические подходы, включая подход поддержки ежедневных академических потребностей подростков (STAND), КПТ и PML, разработаны для предоставления врачами в обычных условиях клиники. Ограничением этого является тот факт, что значительная часть подростков, которые нуждаются в услугах, никогда не попадают в клиники, а из тех, кто обращается, многие бросают лечение. Это особенно верно для клиентов с расстройствами поведения и СДВГ [Johnson, Mellor & Brann, 2008]. Тем не менее наличие эффективной помощи на базе клиник – важная цель для тех, кто все же туда обращается. Необходимы дополнительные исследования всех этих подходов для определения характеристик подростков и видов помощи, которые связаны с положительной реакцией [Langberg et al., 2016], а также моделей, которые могут интегрировать некоторые из наиболее эффективных компонентов этих вмешательств для наиболее эффективного предоставления лечебных мероприятий.

Фармакологическое лечение

Стимуляторы – это наиболее изученные и широко используемые лекарства для лечения СДВГ. В ответ на рост числа выявления детей с СДВГ и улучшение доступа к медицинской помощи, широта использования стимулирующих препаратов неуклонно растет [Visser et al., 2014]. Из-за опасений по поводу некоторых побочных эффектов и потенциального злоупотребления стимуляторами были разработаны альтернативы этим препаратам.

Стимуляторы

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (U.S. Food and Drug Administration, FDA) одобрило два типа стимуляторов для лечения СДВГ: производные метилфенидата (например, риталин, концерта, фокалин) и производные амфетамина (например, аддералл). Хотя у врачей могут быть свои предпочтения в отношении того, какой тип стимулятора использовать в первую очередь при лечении СДВГ, каждый тип одинаково эффективен, с большими масштабами эффекта. Показатели эффективности для каждого типа стимулятора находятся в диапазоне 65–75 %, а скорость реакции на стимулятор любого типа может достигать 85 % [Arnold, 2000]. Первоначально большинство оценок использования стимуляторов при СДВГ проводилось среди пациентов младшего школьного возраста. В последние годы применение стимуляторов было оценены у дошкольников, подростков и групп детей с СДВГ и расстройствами аутистического спектра (РАС).

Количество исследований по использованию стимуляторов у детей дошкольного возраста ограничено [Greenhill et al., 2006]. Хотя у детей дошкольного возраста, как правило, наблюдается благоприятная реакция на лечение, у детей младшего возраста частота реакции несколько ниже, и побочные эффекты могут быть более распространенными. Кроме того, у подростков обычно наблюдается благоприятная реакция на стимулирующие препараты, но в этой возрастной группе величина эффекта может быть несколько ниже [Sibley, Kuriyan, Evans, Waxmonsky & Smith, 2014], и высокий процент подростков (примерно 80 %) преждевременно прекращает лечение [Molina et al., 2009]. Особую озабоченность по поводу употребления стимуляторов подростками и молодым взрослым населением вызывает злоупотребление лекарствами и утечка назначенных лекарств в незаконных целях [Wilens et al., 2008]. В целом одобренные FDA препараты для лечения СДВГ эффективны при лечении симптомов этого расстройства у детей с РАС, хотя процент успешной реакции ниже, а частота побочных эффектов выше у детей с РАС, чем у тех детей, у кого нет этой сопутствующей патологии [Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network, 2005]. Стимуляторы обычно считаются препаратами первой линии для лечения симптомов СДВГ у детей с сопутствующими СДВГ и РАС [Mahajan et al., 2012].

Наиболее частыми побочными эффектами от стимуляторов являются подавление аппетита, бессонница, головная боль, боль в животе, потеря веса и раздражительность, но, как правило, назначившие препараты врачами могут эффективно справиться с этими нежелательными эффектами [Connor, 2005]. К побочным эффектам относятся риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями в анамнезе [Gould et al., 2009] и психотические симптомы [Mosholder, Gelperin, Hammad, Phelan & Johann-Liang, 2009], которые встречаются очень редко. Хотя наличие тиков в прошлом рассматривалось как противопоказание к использованию стимуляторов у детей с СДВГ, более недавние исследования показывают, что стимуляторы обычно не усугубляют тики и могут даже снижать их частоту и тяжесть [Palumbo, Spencer, Lynch, Co-Chien & Faraone, 2004]. Поскольку стимуляторы, как правило, высокоэффективны, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, и в большинстве случаев имеют минимальные или незначительные побочные эффекты, среди врачей они считаются препаратами первой линии для лечения детей и подростков с СДВГ.

Альтернативы стимуляторам

FDA одобряет два типа нестимуляторов: ингибиторы обратного захвата норадреналина (атомоксетин) и агонисты альфа2-адренорецепторов (клонидин, гуанфацин). Доказано, что каждый из этих типов лекарств эффективен, однако величина эффекта нестимуляторов обычно ниже, чем у стимуляторов, хотя и находится в диапазоне от умеренного до большого [Cheng, Cheng, Ko & Ng, 2007]. Наиболее частые побочные эффекты атомоксетина включают снижение аппетита, расстройство желудочно-кишечного тракта, усталость и тошноту [Kratochvil et al., 2011]. Редкие побочные эффекты включают суицидальные мысли и гепатит. Побочные эффекты альфа-агонистов включают седативный эффект, сонливость, головную боль, сухость во рту, боль в животе и головокружение [Wilens et al., 2012]. Эти лекарства могут быть противопоказаны детям с низким артериальным давлением или сердечными нарушениями. Исследования нестимуляторов среди дошкольников очень ограничены, хотя иногда они используются в клинической практике. В целом исследований по комбинированию лекарств при лечении детей и подростков с СДВГ недостаточно, но существующие исследования указывают на потенциальные преимущества комбинирования стимуляторов и альфа-агонистов у молодых пациентов, которые недостаточно реагируют на монотерапию стимуляторами [Kollins et al., 2011; Wilens et al., 2012].

Долгосрочные эффекты

Строго контролируемое исследование долгосрочных эффектов лекарств для лечения СДВГ практически невозможно, потому что нецелесообразно и неэтично отказывать пациентам с СДВГ в приеме лекарств в течение длительного периода времени. В результате исследования долгосрочных эффектов лекарств включают продольные, натуралистические исследования людей, получавших лекарства в сфере государственного здравоохранения. Хотя некоторые исследования предполагают благоприятные долгосрочные результаты [Barbaresi et al., 2014], эффекты в лучшем случае оказываются очень скромными [Langberg & Becker, 2012]. Результаты крупномасштабного многоцентрового исследования методов лечения СДВГ у детей в возрасте семи-девяти лет показали, что, по существу, нет пользы от продолжения приема лекарств, при восьмилетнем отсроченном наблюдении по широкому спектру критериев оценки академических, социальных и поведенческих результатов [Molina et al., 2009].