Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Хронис-Тускано и его коллеги (2013) разработали программу, которая объединяет когнитивно-поведенческое лечение депрессии в традиционную программу BPT для страдающих депрессией матерей детей с СДВГ. С помощью этих программ исследователи обнаружили значительные улучшения в поведении и воспитании детей по сравнению с детьми из контрольных групп [Chacko et al., 2009; Fabiano et al., 2012] и/или результатами, которые были сопоставимы с применением традиционного BPT [Fabiano, Chacko et al., 2009] или лучше, чем результаты [Chacko et al., 2009; Chronis-Tuscano et al., 2013; Rajwan et al., 2014], которые достигаются с помощью применения традиционного BPT.

В совокупности эти исследования показывают, что адаптация традиционного метода BPT может лучше вовлекать людей, которым традиционные программы BPT не могут помочь в достаточной мере.

Тем не менее некоторые из этих исследований позволяют сделать два важных вывода.

Во-первых, не все семьи в рамках данной категории риска (например, матери-одиночки) сталкиваются с препятствиями для участия в лечении [Rajwan et al., 2014]. Таким образом, препятствия для участия в лечении необходимо оценивать на индивидуальном уровне, чтобы определить, оправдана ли традиционная или модифицированная программа BPT, а не применять модифицированную программу BPT к целой категории людей.

Во-вторых, в ранее описанных исследованиях наблюдаются низкие показатели выздоровления (менее 20 %) в отношении поведения детей, что позволяет предположить, что необходимы дополнительные исследования, чтобы понять дозировку или продолжительность лечения, которые необходимы для значительного изменения траектории развития детей с СДВГ.

Менее многообещающими являются результаты исследования Янса и его коллег (2015), изучавших влияние лечения СДВГ у матери на ребенка. Диады «мать-ребенок» были случайным образом распределены в группу мультимодального лечения (12 недель психотерапии + открытое лечение метилфенидатом с последующим индивидуальным тренингом родителей и детей) или контрольную группу (только 12 недель поддерживающего консультирования). Хотя матери в мультимодальной группе испытали значительное уменьшение собственных симптомов СДВГ, не было различий между группами лечения по результатам у детей (ни в кривой зависимости эффекта от назначенного лечения, ни в анализе чувствительности). Таким образом, хотя влияние лечения материнской депрессии на ребенка может быть многообещающим [Chronis-Tuscano et al., 2013], лечение СДВГ у матерей для облегчения симптомов СДВГ у ребенка может быть более сложной задачей [Chronis-Tuscano et al., 2011; Jans et al., 2015].

По мере того как исследователи продолжают изучать модификации, направленные на улучшение вовлеченности и удовлетворение уникальных потребностей разнородной группы родителей, важно признать появление новых исследований о предпочтениях родителей в отношении методов лечения. Фикс, Мейн, ДеБартоло, Пауэр и Гевара (2013) обнаружили, что у родителей с разными целями (например, академическая успеваемость или соответствие поведенческим нормам) были разные модели начала лечения (медикаментозное лечение и BPT, соответственно). Точно так же Уошбах с соавторами (2011) задокументировали, что большая часть обращающихся за лечением родителей (70 %) предпочитают избегать приема лекарств. Кроме того, в недавнем исследовании предпочтений родителей, обращающихся за психиатрическими услугами для детей из группы риска по СДВГ [Wymbs et al., 2016], большинство родителей (59 %) сообщили о предпочтении индивидуального BPT перед групповым BPT, а также значительное меньшинство (20 %) родителей (с наиболее тяжелыми уровнями родительской депрессии и симптомов у детей) на самом деле предпочитали минимальное участие в лечении. Поскольку эти два предпочтения (индивидуальное BPT и отсутствие участия в лечении) не очень хорошо согласуются с рекомендациями по лечению, вытекающими из ранее описанной литературы (а именно данные подтверждают, что активное участие родителей; групповое BPT является возможным и эффективным методом помощи детям и позволяет охватить наибольшее количество нуждающихся семей), перед исследователями и практиками стоит серьезная задача по достижению баланса между предпочтениями родителей и обеспечением рентабельных доказательных методов лечения.

Третья область исследования BPT сосредоточена на вопросах, связанных с результатами BPT при использовании до или после фармакологического лечения СДВГ. Используя адаптивный план лечения, Пелхам и его коллеги (2016) случайным образом распределили детей (в возрасте от пяти до 12 лет) на группы для получения одного из двух вмешательств с «низкой дозой»: группу BPT (с тремя консультациями учителя для создания DRC) или в группу, получавшую терапию метилфенидатом прологнированного действия. Через восемь недель пациентам с недостаточной реакцией на первый метод терапии случайным образом назначали либо противоположную схему терапии, либо большее количество и частоту сеансов первого лечения. В этом разделе (т. е. в разделе, посвященном BPT) мы сосредотачиваемся на начальных восьминедельных результатах, потому что они показывают относительное влияние применения BPT или лекарственной терапии в качестве метода лечения первого выбора. Что касается поведенческих результатов в школе, дети, получающие BPT, демонстрировали значительно меньшее количество нарушений правил в классе в час и дисциплинарных мер вне школы в год, чем дети, получающие лекарства. Однако разница в рейтинговых оценках родителей и учителей была незначительной. Кроме того, лишь небольшой процент учащихся (менее 35 %) достиг «нормализации» (определяемой как средний балл 1,0 [немного] по оценке СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства родителями и учителем; рассматривается отдельно) после восьминедельного терапевтического вмешательства BPT. Эти результаты показывают, что для некоторых детей низкое число и частота сеансов для модификации поведения может привести к значимым результатам в школе, превосходящим результаты, которые достигаются с помощью лекарств. Однако большинству детей с СДВГ требуется вмешательство, выходящее за рамки этой низкой «дозы». Это исследование также подчеркивает перспективность использования методологии адаптивного дизайна для ответа на важные вопросы, связанные с принятием решения о лечении детей с СДВГ. Результаты четырех последовательностей адаптивного дизайна лечения описаны в разделе, посвященном комбинированному вмешательству, поскольку вторая «доза» модификации поведения считается комбинированным подходом к лечению (включающим домашние и школьные вмешательства).

Терапия на базе школы

Подобно BPT, существует обширная научная поддержка эффективности ряда поведенческих вмешательств в классе, направленных на сокращение невнимательности и деструктивного поведения, а также на улучшение успеваемости детей с СДВГ или детей, находящихся в группе риска [DuPaul & Eckert, 1997; Fabiano, Pelham et al., 2009]. Эти вмешательства включают универсальные стратегии, такие как использование учителями похвалы и дифференцированного поощрения, эффективные инструкции, правила поведения в классе, распорядок и структура, соответствующая реакция на нарушения правил [Epstein, Atkins, Cullinan, Kutash & Weaver, 2008; Hart et al., 2017] и целевых мероприятий, таких как программы реагирования на затраты и DRC [Fabiano & Pelham, 2003; Owens et al., 2012; Volpe & Fabiano, 2013].

Недавние исследования документально подтверждают, что учителя начальной школы чаще сообщают об использовании универсальных стратегий, чем целевых [Hart et al., 2017], и что наблюдаемое за учителями использование этих универсальных стратегий может различаться в зависимости от класса и/или для начальных и средних классов [Owens et al., 2018]. Исследование Оуэнса, Эванса и его коллег – одно из первых, в котором задокументирована прямая связь между использованием учителями универсальных стратегий (например, похвалы, эффективные инструкции и надлежащая реакция на нарушения правил) и нарушениями правил (в масштабах всего класса и для учащихся с СДВГ) в естественных условиях в классе. Они обнаружили, что меньшее количество нарушений правил учениками (в рамках всего класса и среди целевых учеников с СДВГ) было связано с более высокой долей адекватной реакции учителей на нарушения правил. Интересно отметить, что эта связь между поведением учителя и ученика не была обнаружена в случае похвалы или эффективных инструкций. Более того, средний процент подходящей реакции у учителей был низким (от 24 до 47 % по всем классам), и исследователи представляют первое свидетельство возможного минимального ориентира, которого учителя должны достичь, чтобы реализовать преимущества данной стратегии (т. е. надлежащим образом реагировать на более 50 % нарушений правил). Это исследование требует воспроизведения, но предлагает новые идеи для исследований и практики в области подготовки учителей, профессионального развития, систем оценки учителей и научно обоснованных вмешательств для детей и подростков с СДВГ. Действительно, поскольку большая часть работы по универсальным стратегиям управления классом была проведена более 30 лет назад [Jenkins, Floress & Reinke, 2015], большая часть этих исследований требует повторения в контексте учебного процесса XXI в.