Метод тренировки
Терапия методом тренировки включает обучение поведению с многочисленными повторениями и регулярной обратной связью. Этот метод не связан с манипулированием непредвиденными обстоятельствами для изменения поведения или отслеживанием и критической оценкой своих мыслей. Более того, это не обучение навыку, а затем побуждение или напоминание ребенку о его использовании или работа с родителями или учителями для изменения непредвиденных обстоятельств, чтобы облегчить ребенку использование навыков. Основное внимание в тренинге уделяется обучению навыкам, а затем повторным и частым возможностям практиковаться с обратной связью (см. пример в разделе «Доказательные подходы к лечению в действии»). Оптимально обучение происходит в обстановке или близко к обстановке, в которой желаемое поведение проявляется, и практика является частой и продолжается до тех пор, пока ребенок не достигнет определенного уровня мастерства. Обучение проводится непосредственно для ребенка или подростка и не требует, чтобы взрослый был посредником в лечении. Это похоже на тренировки в спорте. Например, баскетболист отрабатывает свои удары в течение длительных периодов времени и часто получает обратную связь от тренера и других игроков. Спортсмен отрабатывает удары до тех пор, пока они не станут автоматическими, и он сможет без раздумий выполнять действия, которые приводят к удачному броску на площадке. Это эквивалентно обучению как методике лечения. Напротив, поведенческий подход к повышению результативности в баскетболе может включать в себя реализацию своего рода экономики наград во время игр, чтобы игрок зарабатывал очки/деньги за сделанные броски и терял очки/деньги за промахи. Когнитивно-поведенческий подход может включать в себя схожую экономику наряду с мониторингом и изменением автоматических мыслей, возникающих во время игры, которые могут быть связаны с разочарованием или нарушением концентрации. Все эти подходы могут быть эффективными в улучшении результатов в баскетболе, но каждый использует уникальный подход, помогающий игроку стать лучше.
Подходы к обучению обычно занимают больше времени, чем обычно доступно при оказании помощи в клинике, но они были также предоставлены в клиниках [Abikoff et al., 2013]. Например, обучение учеников средней школы с СДВГ систематизированной организации хранения школьных материалов занимает два-три месяца практики дважды в неделю, прежде чем многие подростки овладеют навыком [Evans et al., 2009]. Несмотря на то что реализация многочисленных практических занятий, направленных на изменения поведения, с обратной связью, в естественных условиях или близким к ним может встречать препятствия на пути к реализации, недавнее прямое сравнение между подходом к управлению поведением в отношении нарушений в школе и подходом к обучению показало преимущества для тренингового метода лечения по сравнению с методом поведенческой тренировки родителей. [Abikoff et al., 2013]. За 20 занятий в течение 10–12 недель дети младшего возраста либо практиковали навыки организации и рационального использования времени на занятиях, либо родители обучались тому, как реализовать домашнюю поведенческую программу и DRC. Результаты показали эквивалентное преимущество по многим показателям между этими двумя подходами, и результаты использования обоих методов лучше результатов контрольной группы. Тренинговый метод показал значительные преимущества по сравнению с методом управления поведением в соответствии с отчетами родителей о динамике трудностей с домашними заданиями. Другие результаты показывают, что с течением времени тренировочный подход может оказывать положительное воздействие на генерализацию. Раннее исследование тренингов было уникальным в то время, поскольку в нем сообщалось об общих эффектах с течением времени при психосоциальном лечении детей и подростков [Kifer, Lewis, Green & Phillips, 1974], как и недавнее клиническое исследование программы «Вызовы горизонтов» в средней школе. Программа для учащихся средней школы с СДВГ, описанная далее в этой главе, дала один из самых значительных результатов после лечения детей или подростков с СДВГ [Evans et al., 2016; Schultz, Evans, Langberg & Schoemann, 2017]. Повышение внимания к обучающим мероприятиям может увеличивать положительный эффект от наших психосоциальных вмешательств для детей и подростков с СДВГ и может быть все более целесообразным по мере того, как дети растут и становятся более независимыми от своих родителей.
Другой тип тренингового подхода включает в себя усилия, направленные на тренировку основных когнитивных процессов, таких как оперативная память. Программы тренировки оперативной памяти были разработаны для развития основных когнитивных процессов, влияющих на людей с СДВГ (например, дефицит оперативной памяти и исполнительных функций в отличие от мыслей). Обоснованием этого принципа стало то, что если основной дефицит оперативной памяти можно исправить, то все связанные с этим ухудшения функционирования также должны улучшиться. Эти методы были привлекательными еще и потому, что они требовали меньше времени от врача, чем обучение родителей, и возникали теоретические причины надеяться на устойчивые результаты. Наиболее широко изучаемая из этих программ – программа тренировки оперативной памяти Cogmed. Обзор Cogmed, проведенный в 2013 г., выявил незначительную эффективность метода для детей с СДВГ [Chacko et al., 2013]. Точно так же в хорошо спланированном рандомизированном исследовании Cogmed Чакко и коллеги (2014) сообщили об отсутствии преимуществ этого способа обучения в каждой из сфер функционирования. Два других исследования Cogmed показали аналогичное отсутствие положительной динамики в любых областях нарушений [Dongen-Boosma, Vollebregt, Buitelaar& Slaats-Willemse, 2014; Steeger, Gondoli, Gibson & Morrissey, 2016]. В некоторых исследованиях Cogmed сообщается о преимуществах нейропсихологии или компьютерных тестов рабочей памяти, но ничего такого, что могло бы повлиять на дефицит функции. Существуют оценки других программ тренировки рабочей памяти, которые аналогичным образом показали отсутствие влияния на функционирование, с некоторыми неоднозначными результатами по другим параметрам, включая рейтинги симптомов [Van der Oord, Ponsioen, Geurts, Ten Brink & Prins, 2014].
Учитывая неутешительные результаты, связанные с компьютеризированной тренинговой программой обучения, некоторые исследователи изучают другие способы улучшения когнитивных функций, такие как устойчивость, избирательность, переключаемость и разделение внимания, которые требуют более активного участия клиницистов [Tamm, Epstein, Peugh, Nakonezny & Hughes, 2013] и родителей [Tamm, Epstein, Loren et al., 2019]. Результаты первых испытаний обнадеживают. Таким образом, эти новаторские подходы, которые не основываются на компьютерном обучении, могут улучшить наше понимание тренинговых вмешательств, направленных на исполнительные функции.
Физическая активность
Обоснование того, что физическая активность имеет потенциальную пользу для функционирования детей с СДВГ, основывается на исследованиях, показывающих, что физическая активность улучшает характеристики мозга, которые могут в свою очередь улучшить функционирование детей с СДВГ, снижая их когнитивные дефициты, связанные с данным расстройством. Некоторые исследования продемонстрировали преимущества на небольших выборках детей с СДВГ, однако результаты были неоднозначными, а исследования имели некоторые методологические ограничения. Хоза с соавторами (2015) набрали 202 детей младшего возраста с СДВГ или с риском развития СДВГ и случайным образом распределили их в группы внешкольных занятий, ассоциированных с сидячим времяпрепровождением, или в группу активных физических занятий перед школой соответственно каждый день в течение 12 недель. Сходные результаты, сообщаемые родителями и учителями для участников обеих групп, вызвали вопросы о фактическом действии изменений в этом исследовании. Прежде чем понять потенциальную пользу физической активности для нарушений, связанных с СДВГ у детей, остается ответить на большое количество вопросов.
