Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Учитель: Так каковы твои цели?

Ученик: Я хочу, чтобы меня считали умным и смешным.

Учитель: Хорошо, как ты думаешь, как ты справился?

Ученик: Довольно хорошо. Я ставлю себе 2 балла за умного и 3 балла за смешного.

Учитель: Объясни почему.

Ученик: Ну, когда Марк задал вопрос о правилах игры, в которую мы играли, я ответил ему так, что это было умно. Это единственное, что я могу придумать для «умного».

Учитель: Я согласен с тем, что возможность ответить на его вопрос действительно помогала произвести впечатление, что ты умный. Ты заметил, что другие сделали или сказали, когда ты дал ответ?

Ученик: Марк сказал «спасибо». Это все, что я видел.

Учитель: Да, это было хорошо с его стороны, и это показало, что он оценил твой ответ. Я тоже не заметил других реакций. Я поставил тебе 1 балл за умного по той же причине, так что мы в значительной степени согласились в этом. Ты поставил себе 3 балла за смешного. Объясни, почему ты поставил 3 балла?

Ученик: Здесь я попал в точку. Я рассказал одну историю о том, что мисс Маркус сказала Брэду сегодня в нашем классе, и все так смеялись! Они смеялись, поэтому я продолжал говорить об этом, и это было очень весело. Я определенно получил за это 3 балла.

Учитель: Ты заметил какую-нибудь другую реакцию со стороны окружающих, кроме смеха?

Ученик: Не то чтобы. Они думали, что это весело.

Учитель: Я видел, как многие смеются, но смеялись не все. Когда ты рассказал эту историю, Сэнди только покачала головой и ничего не сказала. Ты знаешь, почему она могла так отреагировать?

Ученик: Может, она не веселая… Не знаю.

Учитель: Она знает Брэда?

Ученик: Да, они с Брэдом друзья. Может, ей не нравилось, что я рассказываю историю, высмеивающую Брэда.

Учитель: Звучит правильно. Вдобавок, продолжая рассказ, ты заметил какую-либо еще реакцию детей, кроме смеха?

Ученик: Нет, кроме Сэнди, которая не смеялась.

Учитель: Я поставил тебе –3, потому что чем дольше ты говорил, тем меньше детей смеялось, а некоторые из них закатывали глаза и делали саркастические комментарии. Помнишь, когда Тим сказал: «Бла-бла-бла»? Похоже, они думали, что ты долго бессвязно болтаешь и начинаешь раздражать.

Ученик: Я думал, им было весело.

Учитель: Я думаю, что некоторым из них понравилось вначале, но, продолжая так долго, ты, возможно, испортил впечатление, что ты смешной. Помнишь, что мы обсуждали другие примеры этого? Когда мы говорили об этом раньше, ты говорил о том, чтобы не рассказывать шутки, которые могут ранить чувства других, а рассказывать короткие истории. Думаю, сегодня ты забыл об этом.

После некоторого дополнительного краткого обсуждения этой информации учитель отправляет подростка обратно к групповой деятельности и продолжает наблюдать, прежде чем отвести другого ученика в сторону для предоставления ему обратной связи. Этот процесс часто повторяется в течение длительного периода времени. Эти разговоры должны длиться не более 3 минут, и цель состоит в том, чтобы обеспечить как минимум два сеанса обратной связи для каждого ученика в каждой группе. Некоторые учителя делали это с небольшими группами (от трех до четырех студентов), а сотрудники CHP организовывали группы до 12 студентов. Дополнительные элементы ISG сосредоточены на целях, касающихся того, как участники хотят, чтобы их воспринимали люди, отличные от сверстников (например, учителя, родители), и в уникальных ситуациях (например, встреча с директором школы из-за проблем с дисциплиной, приглашение кого-то на свидание). Кроме того, подростки учатся критически относиться к недавнему социальному взаимодействию с другими (с учителем или консультантом), рассматривающими их цели в ситуациях и то, как их поведение могло или не могло соответствовать этим целям. Такая практика применения концепций ISG также часто происходит в течение продолжительного периода времени, чтобы помочь подросткам научиться учитывать свое поведение в соответствии с их целями, чтобы это стало рутиной в повседневной социальной деятельности.

Необходимое соотношение персонала для группы и необходимость частых занятий ограничивают возможности реализации, тем не менее учителя предоставляли ISG во время занятий по программе CHP, а сотрудники – после школы и в группах, проводимых одновременно с родительскими собраниями. Крайне необходима разработка лечения, которое может существенно помочь подросткам с СДВГ улучшить их социальное функционирование, и ISG может стать шагом на этом пути, но в этом направлении требуется гораздо больше работы. Проблемы осуществимости ISG или любого эффективного лечения, возможно, потребуют дальнейшего рассмотрения после того, как доказательства будут достаточными для подтверждения его преимущества.

Хотя определение «эффективного» метода применительно к лечению детей и подростков с СДВГ может показаться простым, существуют осложняющие факторы. Например, если ребенок с СДВГ пристает к ученику, сидящему рядом с ним или с ней в классе, а учитель перемещает парту ребенка так, чтобы он или она находился слишком далеко от сверстников и не мог отвлекать их, эффективно ли это? Это действительно решает насущную проблему и может быть наиболее практичным решением на данный момент для учителя. Однако этот поступок, вероятно, не повлиял на вероятность того, что ребенок будет приставать к другим, когда они будут рядом с ним или с ней в будущем. Точно так же, если ученик средней школы с СДВГ не успевает на многих занятиях из-за того, что он или она не выполняет домашнее задание, устранение ожидания выполнить домашнее задание, не назначая его больше, вероятно, улучшит оценки ребенка. И снова краткосрочная проблема эффективно решена, однако ребенок не лучше справляется с самостоятельным выполнением заданий после элиминации ожидания, что он или она сделает работу. Как отмечалось ранее в этой главе, «нарушение» является функцией разницы между ожиданиями взрослых/общества и функционированием человека. Таким образом, степень выраженности нарушения можно уменьшить, изменив ожидания или функционирование. Часто легче хотя бы временно изменить ожидания, чем изменить функционирование. Такой подход характерен для родителей и учителей детей с СДВГ. Родители снижают ожидания в отношении работы по дому, когда заставить детей выполнять ее сложно и утомительно. Учителя снижают ожидания в отношении самостоятельного выполнения задания, уменьшая или устраняя ожидания в отношении выполнения домашнего задания или поручая взрослому поддерживать порядок и выполнение заданий у детей (например, учебные залы для небольших групп или учебные комнаты). Проблема с этим подходом состоит в том, что снижение ожиданий редко распространяется на взрослую жизнь и ситуации вне школы (например, работа, соблюдение законов). Более того, если единственное внимание уделяется снижению ожиданий, а не предоставлению вмешательств, чтобы помочь молодым пациентам успешно оправдать ожидания, то истинная степень нарушения усугубляется.

Осознание этой проблемы привело нас и других исследователей к разработке модели жизненного пути для принятия решений, связанных с последовательностью и приоритетом лечения детей с СДВГ [Evans, Owens, Mautone et al., 2014]. Руководящий принцип этой модели заключался в том, что методы лечения должны быть приоритизированы на основе вероятности помочь молодым пациентам самостоятельно оправдать соответствующие возрасту ожидания. Исходя из этого принципа, снижение ожиданий в качестве единственного подхода к сокращению нарушений будет иметь очень низкий приоритет, поскольку вероятность того, что снижение ожиданий поможет ребенку самостоятельно соответствовать возрастным ожиданиям, практически отсутствует. Мы сгруппировали процедуры по четырем категориям с указанием их приоритетности на рис. 4.1 в порядке расположения соответствующих слоев. Первый уровень включает в себя оценку окружающей среды, чтобы определить, может ли проблемное поведение ребенка быть нормальной реакцией на хаотическую среду или лечение вряд ли существенно улучшит проблемы в дисфункциональной обстановке. Данные, собранные на этом этапе, могут указывать на то, что перед началом собственно лечебного процесса могут потребоваться мероприятия, ориентированные на регулирование обстановки (например, помощь учителю в управлении классом, семейные вмешательства). После решения этих проблем, связанных с первым уровнем, в качестве второй по важности задачи рекомендуется психосоциальное вмешательство, направленное на повышение навыков и независимого функционирования. В случае успеха эти процедуры могут значительно улучшить функционирование после окончания лечения. Хотя достижение генерализованных результатов после периода лечения может быть сложной задачей, о них сообщалось для некоторых видов лечения. Лекарства являются третьим по значимости подходом и третьим уровнем из-за их потенциальных преимуществ для функционирования. Приоритет этого метода ниже психосоциального лечения из-за отсутствия доказательств для устойчивости с течением времени, что означает, что ребенок, вероятно, будет зависеть от продолжения приема лекарств, чтобы испытать улучшения в функционировании. Наконец, приспособления или снижение ожиданий являются самым низким уровнем, поскольку нет никаких доказательств того, что такие подходы улучшают функционирование (например, предоставление ученикам конспектов, чтобы ребенку не приходилось делать записи самому, увеличение времени на тестах). Иногда рекомендуется объединение видов помощи разного уровня, например предоставление ученикам копий конспектов учителя, в то время как ученик тренируется записывать самостоятельно [Evans et al., 1995].