Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Глава 5

Расстройства поведения и оппозиционные расстройства

Роберт Дж. МакМахон и Пол Дж. Фрик

Проблемы поведения у детей и подростков представляют собой широкий спектр нежелательного поведения, начиная от раздражающего, но относительно безобидного, такого как крик и вспышки гнева, до более серьезных форм антисоциального поведения, включая агрессию, физически деструктивное поведение и воровство. Как правило, такое поведение возникает не изолированно, а как комплекс или синдром, и есть убедительные доказательства того, что оппозиционное поведение (например, непослушание у детей младшего возраста) является предшественником антисоциального поведения в подростковом возрасте. Однако бывает и так, что у некоторых людей такое поведение впервые проявляется в подростковом возрасте. При отображении в виде кластера расстройств это поведение называют «оппозиционным», «антисоциальным», «расстройством поведения», «экстернализацией» и, с юридической точки зрения, «делинквентным» или «противоправным» [McMahon, Wells & Kotler, 2006]. В этой главе мы используем термин «проблемное поведение» (ПП) для обозначения этого созвездия поведенческих особенностей. Терминология из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) [American Psychiatric Association, 2013] используется только в тех случаях, когда обсуждается или упоминается формальный диагноз DSM (например, расстройство поведения, оппозиционно-вызывающее расстройство).

Наша основная цель этой главы – представить и критически оценить научно обоснованные вмешательства, которые в настоящее время используются для лечения ПП у детей и подростков. Сначала мы представляем обзор ПП у детей и подростков, включая краткий исторический обзор ПП, диагностические соображения, распространенность и культурные различия, клиническое приложение и сопутствующие заболевания, а также пути развития. Основная часть главы посвящена оценке научно обоснованного психосоциального лечения и профилактических подходов к лечению ПП у детей и подростков. Затем мы приводим краткое изложение относительно ограниченных данных о психофармакологических вмешательствах для лечения различных аспектов ПП (например, агрессии). В последнем разделе главы мы приводим пример основного вмешательства для ПП, а именно: Parent Management Training (PMT) или обучающий тренинг для родителей (ОТР), и завершаем обсуждением последствий и будущих направлений исследований, клинических протоколов и практики.

У проблемы определения и лечения ПП у детей и подростков существует долгая и неоднозначная история. Костелло и Анголд (2001) представляют интригующий исторический отчет с религиозной, правовой и медицинской точек зрения о том, как общество на протяжении веков пыталось справляться с «плохими» детьми. Они отмечают, что многие из вопросов, впервые описанных Платоном 2500 лет назад, касающиеся того, как лучше всего приписать ответственность и вину за такое поведение, а также относительные роли семьи и государства, все еще остаются предметом споров.

Формальное признание ПП как диагностического объекта (или объектов) произошло сравнительно недавно. Расстройство поведения (Conduct Disorder, CD) впервые появилось во втором издании DSM (DSM-II) [American Psychiatric Association, 1968], а то, что тогда называлось оппозиционным расстройством, появилось 12 лет спустя в DSM-III [American Psychiatric Association, 1980]. В DSM-III-R [American Psychiatric Association, 1987] оно было переименовано в оппозиционно-вызывающее расстройство (Oppositional Defiant Disorder, ODD). Конкретные симптомы и их количество, необходимое для постановки этих диагнозов, варьировалось в разных версиях DSM. Например, для диагностики расстройства поведения в DSM-III требовался только один симптом, тогда как в DSM-III-R требовались три из 13 симптомов, а в последующих редакциях DSM три из 15 симптомов необходимы для установки этого диагноза [American Psychiatric Association, 1994, 2000, 2013]. Подтипы расстройства поведения, представленные в DSM, также различались в разных редакциях. Например, в DSM-III было четыре подтипа, основанных на пересечении агрессивных-неагрессивных и социализированных-недостаточно социализированных измерений, тогда как основа выделения для подтипа в DSM-IV и DSM-5 связана с возрастом начала (т. е. в детстве или в подростковом возрасте).

Диагностические критерии

ПП являются симптомами двух диагнозов в DSM-5: оппозиционно-вызывающего расстройства и расстройства поведения [American Psychiatric Association, 2013]. Эти расстройства сгруппированы в категории деструктивных, импульсивных и поведенческих расстройств, которые определяются проблемами самоконтроля эмоций и/или поведения, которые нарушают права других или приводят человека к конфликту с общественными нормами. В DSM-5 специально указано, что причины проблем с самоконтролем могут варьироваться как в зависимости от расстройств, включенных в категорию, так и среди людей с одним и тем же диагнозом [American Psychiatric Association, 2013]. Более того, определения деструктивных расстройств, нарушений контроля импульсов и расстройств поведения, приведенные в DSM-5, выделяют, что расстройства в других разделах DSM могут также включать проблемы в эмоциональной и поведенческой регуляции. Однако деструктивные расстройства отличаются тем, что проблемы с самоконтролем проявляются в первую очередь в поведении, которое нарушает права других или приводит человека в серьезный конфликт с общественными нормами или авторитетными фигурами [American Psychiatric Association, 2013].

Диагностические критерии оппозиционно-вызывающего расстройства ODD включают три типа симптомов [American Psychiatric Association, 2013].

1. Злобно-раздражительное настроение (например, выходит из себя, злится/обижается).

2. Конфликтно-вызывающее поведение (например, спорит со взрослыми, дерзкий/непослушный).

3. Мстительность.

Типично развивающиеся дети могут в некоторой степени проявлять такое поведение, которое требует несколько ключевых соображений при принятии решения о том, является ли поведение симптомом ODD [Frick & Nigg, 2012], а именно: ребенок должен продемонстрировать по крайней мере четыре симптома за предшествующие шесть месяцев, а стойкость и частота симптомов должны превышать нормативные значения для возраста, пола и культуры пациента. Важно отметить, что такое поведение должно способствовать существенному ухудшению здоровья ребенка, например: создавать проблемы дома или в школе или приводить к проблемам со сверстниками. Расстройство считается «легким» по степени тяжести, если оно ограничено одним условием (например, только дома), но оно считается «умеренным», если симптомы присутствуют как минимум в двух условиях, и считается «тяжелым», если он проявляется в трех или более условиях [American Psychiatric Association, 2013].

Расстройство поведения CD определяется как устойчивый и повторяющийся образец поведения, который нарушает права других или основные соответствующие возрасту социальные нормы или правила [American Psychiatric Association, 2013]. К диагностическим критериям этого расстройства относят четыре типа симптомов.

1. Агрессия по отношению к людям и животным (например, драки, издевательства).

2. Разрушение имущества (например, поджог, вандализм).

3. Обман или кража (например, ложь и мошенничество, кража в магазинах).

4. Серьезные нарушения правил (например, прогулы в школе, побег из дома).

В DSM-5 признается, что агрессивное и антисоциальное поведение, связанное с CD, может различаться по степени тяжести и основным причинам [American Psychiatric Association, 2013].