Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

В частности, руководство позволяет использовать три потенциальных спецификатора при диагностике.

Во-первых, проводится различие между «легкой» формой расстройства, при которой у ребенка наблюдается небольшое количество ПП, если они вообще присутствуют, сверх тех, которые необходимы для постановки диагноза, и ПП причиняют относительно незначительный вред другим (например, такие дети лгут, сбегают ночью без разрешения), и «тяжелая» форма, при которой ребенок показывает много ПП, превышающих те, которые необходимы для постановки диагноза, и ПП причиняет значительный вред другим (например, изнасилование, физическая жестокость). Промежуточное состояние считается расстройством «средней» степени тяжести.

Во-вторых, DSM-5 различает людей с диагнозом CD на основе времени появления симптомов. Подтип с детским началом характеризуется по крайней мере одним симптомом CD, который присутствует до 10 лет, тогда как подтип с началом в подростковом возрасте характеризуется отсутствием симптомов CD до 10 лет.

В-третьих, DSM-5 включает спецификатор для детей «с ограниченными просоциальными эмоциями», который определяется наличием значительного числа черт бесчувственности и безэмоциональности (например, callous – отсутствие сочувствия, отсутствие вины и раскаяния, неспособность проявлять беспокойство по поводу выполнения важных действий, поверхностность или неполноценность эмоций), которые проявляются в течение как минимум 12 месяцев в большинстве отношений и условий.

Кроме DSM-5 другой основной системой классификации для диагностики значимых ПП является Международная классификация болезней (МКБ), опубликованная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). В отличие от DSM, МКБ включает в себя как психическое здоровье, так и медицинские расстройства и предназначена в первую очередь для использования поставщиками первичной медико-санитарной помощи в различных условиях общественного здравоохранения [Kupfer, Kuhl & Regier, 2013]. В результате МКБ имеет тенденцию уделять больше внимания широкому описанию расстройств и обычно не включает отдельные списки симптомов с конкретными диагностическими порогами, определяемыми установленным набором симптомов. Самой последней опубликованной версией МКБ является 10-е издание (МКБ-10) [5], и диагнозы CD и ODD включены в широкую категорию поведенческих и эмоциональных расстройств, обычно начинающихся в детском и подростковом возрасте. Описание ODD и CD в МКБ-10 очень похоже на то, что представлено в критериях DSM-5. Так же как и в DSM, подтипы CD включают подтипы с дебютом в детском и подростковом возрастах. Однако, в отличие от DSM, диагноз CD по МКБ-10 включает подтип, ограниченный рамками семьи, несоциализированный подтип (в котором человек отвергается сверстниками) и социализированный подтип (в котором отношения между сверстниками нормальные). Кроме того, МКБ-10 включает «смешанные расстройства», которые диагностируются, когда ПП у ребенка сочетается с тревогой или депрессией (расстройства поведения, связанные с эмоциональными расстройствами) или когда они сочетаются с симптомами синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ, т. е. расстройства поведения, связанные с гиперкинетическими расстройствами). В текущем варианте МКБ-10 нет спецификатора CD, который включает в себя наличие повышенных признаков черт бесчувственности и безэмоциональности CU. Однако изменения, которые рассматриваются для предстоящего 11-го издания руководства (т. е. МКБ-11), действительно включают дополнительный подтип поведенческих расстройств, который был бы аналогичен спецификатору DSM-5 «с ограниченными просоциальными эмоциями» [Rutter, 2012].

Распространенность и культурные различия

Метаанализ 25 эпидемиологических исследований в 16 разных странах показывает, что распространенность ODD среди детей и подростков (в возрасте 6–18 лет) во всем мире составляет 3,3 %, а распространенность CD – 3,2 % [Canino, Polanczyk, Bauermeister, Rohde & Frick, 2010]. Кроме того, согласно метаанализу, оценки распространенности не сильно различались по странам или континентам, с той оговоркой, что большинство исследований, включенных в анализ, проводились в Европе и Северной Америке. В Соединенных Штатах, однако, в некоторых выборках сообщалось о более высоких показателях ПП у афроамериканских детей и подростков [Fabrega, Ulrich & Mezzich, 1993], но в других исследованиях этого не отмечалось [McCoy, Frick, Loney & Ellis, 2000]. Что еще более важно, неясно, существует ли какая-либо связь между статусом меньшинства и ПП независимо от того факта, что некоторые семьи этнических меньшинств с большей вероятностью будут испытывать экономические трудности и жить в городских кварталах с более высокой концентрацией преступности, чем лица, не принадлежащие к меньшинствам [Lahey, Waldman & McBurnett, 1999]. С ростом иммигрирующего населения в Соединенных Штатах риск заболевания ПП, по-видимому, варьируется в зависимости от миграционного статуса и уровня воздействия американской культуры. Например, Бреслау, Сайто, Танкреди, Нок и Гилман (2012) обнаружили, что риск CD был самым высоким среди мексиканских детей американских родителей (отношение шансов = 7,64) по сравнению с иммигрантами, родившимися в Мексике, но выросшими в США (отношение шансов = 4,12) и населением Мексики в целом (отношение шансов = 0,54).

Распространенность серьезного ПП, по-видимому, действительно демонстрирует некоторые четкие и устойчивые возрастные тенденции. В выборках местных сообществ уровень ПП, по-видимому, снижается от дошкольного к школьному возрасту [Maughan, Rowe, Messer, Goodman & Meltzer, 2004], но позже он увеличивается в подростковом возрасте [Loeber, Burke, Lahey, Winters & Zera, 2000]. Тем не менее несколько различаются между собой разные типы ПП, например легкие формы физической агрессии (драки) уменьшаются по мере развития, тогда как неагрессивное и скрытое антисоциальное поведение (например, ложь и воровство) и серьезная агрессия (например, вооруженное ограбление и сексуальное насилие) увеличивается с детства до подросткового возраста [Tremblay, 2003]. Хотя мальчики обычно демонстрируют более высокий уровень ПП, чем девочки, это преобладание мужчин, по-видимому, проявляется после дошкольного возраста [Loeber et al., 2000; Maughan et al., 2004] и является самым большим до подросткового возраста [Silverthorn & Frick, 1999].

Клиническое содержание и сопутствующие заболевания

ПП – одна из наиболее частых причин, по которой детей и подростков направляют за психиатрической помощью [Kimonis, Frick & McMahon, 2014]. Оппозиционное и вызывающее поведение, связанное с диагнозом ODD, часто вызывает значительный конфликт между ребенком и другими людьми в его или ее окружении, включая родителей, учителей и сверстников [Kimonis et al., 2014]. Кроме того, симптомы ODD предсказывают риск возникновения проблем на более позднем этапе развития, хотя типы прогнозируемых проблем могут различаться для трех групп симптомов, составляющих этот диагноз. В частности, исследования показывают, что все три оценки симптомов ODD связаны с риском развития CD, но измерение гнева и раздражительности конкретно связано с развитием коморбидных эмоциональных расстройств (например, тревожности и депрессии), а вызывающе-упрямое поведение в большей степени связано с сопутствующим СДВГ, а злобно-мстительные проявления связаны с наличием черт бесчувственности и безэмоциональности (CU) [Frick & Nigg, 2012].

Важным вопросом в этой связи между измерениями симптомов ODD и другими проблемами адаптации является тот факт, что ряд людей с ODD имеют значительный уровень гнева и раздражительности, а те, у кого проявляются очень серьезные проблемы с регулированием негативного настроения, подвержены риску развития расстройств настроения [Burke, 2012]. Важно отметить, что эти проблемы с регуляцией настроения, как правило, носят хронический характер, что отличает людей с ODD от тех, у кого наблюдаются эпизодические аномальные состояния настроения, связанные с биполярным или большим депрессивным расстройством [Carlson, 2016]. Однако из-за опасений, что многим детям и подросткам с тяжелым и хроническим раздражительным настроением был поставлен диагноз биполярного расстройства и назначены лекарства с потенциально серьезными побочными эффектами, в DSM-5 к диагностике был добавлен диагноз деструктивного расстройства дисрегуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD), включенный в раздел руководства, описывающий депрессивные расстройства. DMDD определяется хронической, тяжелой, стойкой раздражительностью, характеризующейся частыми всплесками гнева у людей, чье настроение хронически гневно и раздражительно между этими вспышками [American Psychiatric Association, 2013]. Как и следовало ожидать, учитывая совпадение симптомов этого нового расстройства и симптомов настроения, включенных в критерии ODD, почти все пациенты с диагнозом DMDD также будут соответствовать критериям ODD [Freeman, Youngstrom, Youngstrom & Findling, 2016; Mayes, Waxmonsky, Calhoun & Bixler, 2016]. Правила диагностики DSM-5 требуют, чтобы у таких людей был диагностирован только DMDD. Тем не менее этих детей можно также рассматривать как подтип ODD, определяемый серьезными проблемами в гневном и раздражительном настроении, и эта возможность рассматривается при создании критериев ODD в предстоящей редакции МКБ [Evans et al., 2017].