Лекарь Империи 7 (СИ) - Лиманский Александр

Я взял скальпель.

— Семен, смотри внимательно и запоминай, — я начал говорить ровным, лекторским тоном. — Это классический паховый доступ по Бассини. Разрез идет параллельно паховой связке, примерно на два сантиметра выше нее. Длина — около восьми сантиметров. Не больше и не меньше.

Я намеренно комментировал каждый свой шаг. Не для Лебедева, он это и так знал. Не для сестры, ей было все равно. Это было для Семена.

Он должен был не просто видеть, он должен был понимать логику каждого моего движения. Это единственный способ научить его по-настоящему.

Лезвие легко коснулось кожи. Одно плавное, уверенное движение. Кожа разошлась, обнажая желтоватую подкожную клетчатку.

— Видишь? Это подкожно-жировая клетчатка. У пожилых пациентов она очень рыхлая и легко кровоточит из-за хрупкости сосудов. Поэтому работаем здесь предельно аккуратно. Коагулятор.

Валентина подала мне электрокоагулятор. С тихим шипением я прижег несколько мелких кровоточащих сосудов.

— Теперь смотри внимательно, — я пинцетом приподнял тонкую пленку. — Это поверхностная фасция. А вот под ней — апоневроз наружной косой мышцы живота. Видишь эту белесую, блестящую, прочную ткань?

— Вижу, — кивнул Величко, наклоняясь ближе и жадно вглядываясь в рану.

— Запомни ее. Это важнейший анатомический ориентир. Мы рассекаем апоневроз строго по ходу его волокон. Вот так.

Я аккуратно, кончиком скальпеля, рассек апоневроз. Под ним показались красноватые волокна внутренней косой мышцы живота.

— Теперь тупо разводим мышцы. Семен, бери ранорасширитель.

Величко нервно схватил со столика первый попавшийся расширитель — большой, громоздкий, для полостных операций.

— Нет, не так! — я остановил его. Мой голос был строгим, но не злым. — Крючки Фарабефа! Вон те, парные!

Он смущенно покраснел, отложил большой инструмент и взял нужные крючки. Неуверенно, но правильно установил их в рану, растягивая ее и обеспечивая мне доступ.

Руки дрожат, но он старается. Главное — он слушает и выполняет. Это уже половина успеха для ассистента.

— Хорошо. Держи крепко. Теперь мы должны найти семенной канатик. У мужчин он проходит через паховый канал. Вот он.

Я тупым путем аккуратно выделил из окружающих тканей плотный тяж и взял его на резиновую держалку.

— А вот и наш враг. Грыжевой мешок. Видишь это сероватое выпячивание? Это брюшина, которая вышла через расширенное внутреннее паховое кольцо.

— О, мешочек-то какой знатный! — с интересом прокомментировал Фырк. — Там, наверное, кишки намотаны, как спагетти в тарелке!

Я начал аккуратно, выделять грыжевой мешок из окружающих тканей. Работа шла медленно. Из-за того, что грыжа была давней, вокруг мешка образовалось множество плотных спаек и рубцов.

— Семен, аспиратор! — скомандовал я, когда мелкое кровотечение начало мешать обзору. — Не спи! Убирай кровь, мне нужен идеальный обзор!

Величко вздрогнул и схватил трубку отсоса. Его движения были пока неуверенными, слишком резкими, но он старался держать операционное поле сухим.

— Хорошо. А теперь — самый сложный и ответственный этап. Нужно отделить грыжевой мешок от элементов семенного канатика — семявыносящего протока и сосудов. Один неверный шаг, одно неаккуратное движение коагулятором — и мужчина останется бесплодным.

Хотя в восемьдесят два года этот вопрос, вероятно, уже не стоял так остро. Но протокол есть протокол. Хирург должен был сохранить все функции, если это было технически возможно.

Я почти полностью выделил грыжевой мешок из окружающих тканей, когда почувствовал что-то странное. Под пальцами, которыми я натягивал стенку мешка, ощущалась неоднородность. С одной стороны — тонкая, полупрозрачная брюшина. С другой — что-то более плотное, мясистое.

Стоп. Этого не может быть…

Я мгновенно активировал Сонар на максимальную мощность, направляя его луч на аномальную зону. Просканировал содержимое и стенки мешка.

Черт! Так и есть. Скользящая грыжа. Стенкой грыжевого мешка была не только брюшина. К ней была намертво припаяна задняя стенка слепой кишки. Один из самых неприятных и коварных сюрпризов во всей абдоминальной хирургии.

— Эй, двуногий! Тут что-то не то! — встревоженно пискнул Фырк. — Кишка прямо к этому мешку приросла! Как сиамские близнецы!

— Что такое, Илья? — спросил Лебедев, заметив, что я замер и перестал работать.

— Скользящая грыжа, — тихо, почти про себя, сказал я. — Слепая кишка является частью стенки грыжевого мешка.

— Черт! — выругался Лебедев шепотом. — Это же… это очень плохо!

— Что это значит? — не понял Величко, испуганно глядя то на меня, то на рану.

— Это значит, что мы не можем просто отсечь и ушить этот мешок, как обычно, — терпеливо объяснил я, не отрывая взгляда от операционного поля. — Потому что если мы это сделаем, мы отрежем кусок кишки.

Я начал работать еще аккуратнее, еще медленнее, пытаясь отделить тончайший слой брюшины от серозной оболочки кишки. Но ткани были старыми, дряблыми, измененными из-за хронического воспаления. Они рвались от малейшего прикосновения.

И тут случилось то, чего я боялся больше всего.

Послышался тихий, но отвратительный звук рвущейся ткани. И в рану хлынуло густое, желто-зеленое кишечное содержимое с характерным кисловато-гнилостным запахом.

— Перфорация! — вскрикнул Лебедев. — Кишка порвалась!

— Илья, давление падает! — тут же раздался тревожный голос Артема. — Девяносто на пятьдесят! Пульс — сто двадцать! Это реакция на выброс эндотоксинов!

— Перитонит! — Лебедев запаниковал. — Срочно нужно ушивать! Вызывайте Киселева! Вызывайте всех!

Величко застыл с отсосом в руке, с ужасом глядя на вытекающее в рану содержимое. Его лицо стало белым как мел, руки мелко дрожали. Он впал в ступор.

Паника — главный враг хирурга. От нее умирает больше пациентов, чем от скальпеля.

Ситуация: перфорация полого органа, выход содержимого в брюшную полость, начало эндотоксического шока.

Задача: ограничить контаминацию, стабилизировать пациента, ушить дефект.

Действовать. Быстро, четко, по протоколу.

— ТИХО! — рявкнул я. Мой голос, усиленный акустикой операционной, прозвучал как удар хлыста и заставил всех замереть. — Без паники!

Я мгновенно перешел в режим командира.

— Артем, держи давление! Вводи дофамин!

— Лебедев, кишечный зажим Микулича на приводящую петлю кишки! Быстро!

Затем я повернулся к застывшему Величко.

— ВЕЛИЧКО! — мой окрик вывел его из ступора. — Соберись! Аспиратор! Живо! И не просто суй его в рану, а работай! Осушай операционное поле! Мне нужна видимость.

Мой окрик подействовал на Величко как удар дефибриллятора. Он встряхнулся, выходя из ступора, и схватил рукоятку аспиратора покрепче.

Но дальше произошло то, чего я никак не ожидал.

Вместо того чтобы слепо начать откачивать грязное содержимое, заливавшее рану, он бросил трубку отсоса на столик и схватил с полки целую пачку больших марлевых салфеток.

— Что ты делаешь⁈ — в панике крикнул Лебедев. — Откачивай, идиот!

Но Величко его не слышал. Быстрыми, точными, почти автоматическими движениями он начал плотно обкладывать стерильными салфетками зону перфорации, создавая аккуратный белый барьер между поврежденной кишкой и остальной, пока еще чистой, брюшной полостью.

Черт возьми! Он отграничивает инфекционный очаг! Создает барьер, чтобы кишечное содержимое не распространилось дальше! Это первый, самый важный и самый правильный шаг при начинающемся перитоните! Откуда он это знает?

— Ого! — с шоком и уважением пискнул Фырк. — «Хомяк»-то с мозгами! Он же сейчас спасает всю операцию!

Закончив с барьером, Величко снова взял в руки аспиратор и начал методично, сектор за сектором, осушать операционное поле, но теперь уже только внутри созданного им «колодца» из салфеток.

— Так, Илья? — спросил он, не отрывая взгляда от раны. Его голос дрожал, но в нем звучала неожиданная уверенность. — Ты же нас учил — при перфорации полого органа первое и главное — немедленно отграничить очаг контаминации!